Définition et principes : analyse du lifting malaire concentrique

A – Théorie et principes du vieillissement structurel centro-facial

Portrait de la mère de l’artiste – Guido Reni 1615 – Pinacothèque nationale, Bologne
Le portrait que fait Guido Reni de sa mère est plein d’amour filial. Pour le chirurgien d’aujourd’hui,  il est aussi une illustration démonstrative du vieillissement centro-facial chez une femme encore jeune et peu ridée – avec l’apparition du froissement des paupières inférieures, des cernes, des volumes malaire et des sillons naso-géniens.

Avec l’âge, les paupières se flétrissent, les poches apparaissent, les cernes se creusent sous l’œil mais aussi vers le nez et la paupière supérieure et la « ride du lion » se marquent et les yeux deviennent plus petits. Le plus souvent la personne se plaint d’avoir un regard triste ou fatigué.

Les techniques classiques de blépharoplastie, développées dès les années trente, permettaient de retirer l’excès de peau et de corriger l’excès de graisse situé dans les poches palpébrales inférieures. Mais elles restaient inefficaces sur les cernes, les poches malaires, la chute de la pommette et le début du sillon naso-génien.

A partir des années 2000, le lipo-filling des paupières encore appelé « blépharoplastie d’addition »  a été utilisé pour dissimuler les sillons dus à l’âge, sous de la graisse prélevée ailleurs sur le corps. Cette technique présente l’avantage de diminuer les creux et les sillons avec une technique légère pour le patient et simple à réaliser pour le chirurgien. L’inconvénient est que le résultat peut être asymétrique ou irrégulier en raison de la résorption graisseuse qui reste aléatoire, ce qui peut nécessiter des retouches.
Se pose aussi le problème de la stabilité dans le temps du résultat car le volume de graisse injectée pourra varier en cas de variation de poids du patient.  Si la prise de poids est très importante, les yeux risquent de présenter un aspect bouffi. De plus comme on l’expliquera plus loin, les clignements et les mimiques répétés dans cette région mettent en cause la stabilité de la graisse avec le temps.

Le Docteur Le Louarn s’intéressait depuis longtemps au vieillissement du regard et plus particulièrement au creux des cernes. Il lui était difficile de croire à la théorie communément admise de la gravité responsable de l’apparition, puis de l’aggravation du vieillissement centro-facial avec le temps.
En effet, il avait constaté que le creusement hémicirculaire du cerne se fait de plus en plus profond vers l’os avec le temps, alors que les tissus devraient logiquement descendre verticalement (vers la bouche). D’évidence, le vieillissement du contour des yeux ne se fait pas vers le bas en suivant la gravité mais de manière excentrique (du centre vers la périphérie).
Chez certains patients, les sourcils descendent avec l’âge mais chez d’autres patients, ils remontent au contraire ce qui s’oppose également à la théorie de la gravité responsable du vieillissement.
Des rides verticales apparaissent situées sur le contour orbitaire (elles barrent les sourcils).
On constate un creusement dans le coin interne supérieur des yeux (sous les sourcils) : c’est le cerne de la paupière supérieure. Lorsqu’il est important, ce creusement donne un aspect « squelettisé » au regard. En interne la paupière supérieure se creuse visiblement vers le haut. En externe au contraire, on voit apparaître un bombement cutané. Là encore, la gravité ne peut pas être à l’origine de ces signes de l’âge.
La paupière inférieure apparaît remontée avec le temps (encore un élément anti théorie de la gravité). La paupière couvre davantage la partie basse de l’iris, ce qui a pour effet de rapetisser les yeux avec l’âge.
De plus apparaissent de poches sous les yeux, des cernes permanents et sous ceux-ci les poches malaires

Dans le cas du vieillissement structurel du contour de l’œil, la théorie communément admise de la gravité comme responsable originel du vieillissement structurel était remise en question.

Or, en anatomie dynamique, ses travaux sur le vieillissement du regard, avaient amené le Dr Le Louarn à constater que la contraction d’un segment bien particulier du muscle orbiculaire malaire pouvait être responsable du creusement des cernes. Il avait constaté que chaque fois que ce segment musculaire se contractait dans le réflexe du clignement des yeux, il s’appuyait sur le rebord osseux orbitaire. Il était donc envisageable que la répétition des millions de fois de la contraction de ce segment, entraîne avec le temps, une chasse de la graisse située entre le muscle et l’os (comme entre le marteau et l’enclume), vers le haut créant la poche palpébrale inférieure, et vers le bas créant la poche malaire. De façon concomitante apparaître entre ces deux poches, le creux du cerne.

Par ailleurs, l’utilisation de la toxine botulique en esthétique avait conduit le Dr Le Louarn à penser que les muscles de la mimique devaient se raccourcir avec le temps, (contrairement à une idée reçue qui voulait qu’ils s’allongent et se détendent, comme la peau, sous l’effet de la gravité). Concrètement par exemple, si en injectant de la toxine botulique dans la patte d’oie, il était possible de la lisser en détendant et décontractant le muscle par l’action de la toxine, c’est que le vieillissement rétracte le muscle.

A gauche l’œil vers 35/40 ans au repos présente une patte d’oie et une chute du sourcil.
A droite après une injection de toxine botulique, la patte d’oie est lissée, le sourcil remonté et le dessus de la paupière est dégagé par cette élévation

Dès lors, pour que la contraction musculaire diminue la graisse sous-jacente à l’endroit des rides et des sillons et augmente la graisse superficielle créant les volumes, le muscle jeune devait avoir une forme convexe et allongée au repos et une forme rectiligne et raccourcie en contraction. Avec l’âge, le muscle devait se raccourcir et perdre sa convexité : avec l’âge le muscle reste rétracté. C’était le seul moyen logique, d’expliquer la chasse graisseuse lors de la contraction.

Des études anatomiques ont montré que certains faisceaux des muscles (en général situés au plus profond du sillon qu’ils ont eux-mêmes creusés) sont plus particulièrement impliqués dans la chasse graisseuse entraînant le vieillissement structurel. Leur rôle fonctionnel s’est, par ailleurs, avéré très limité : ces faisceaux ont été appelés les faisceaux marqueurs du vieillissement (ou AMF – Age Marker Fascicles en anglais).

Au niveau du contour des yeux, la chasse graisseuse induite par le muscle orbicularis oculi est excentrique à partir de son faisceau marqueur du vieillissement situé au plus profond des sillons des cernes supérieur et inférieur. La graisse profonde est expulsée de chaque côté de l’appui osseux, vers la surface de la peau.
En dessous des yeux, cette chasse graisseuse crée donc le sillon des cernes et au dessus de lui les poches palpébrales et en dessous de lui les poches malaires
Au dessus des yeux, cette chasse musculaire crée aussi les cernes supérieurs.
De plus la répétition des clignements rapetisse l’œil avec le temps. En effet comme les autres muscles du visage, le muscle orbiculaire se raccourcit avec le temps, et son diamètre devient plus petit : l’œil se ferme.Le coin externe de l’oeil est transposé de quelques millimètres en dedans et l’oeil perd son aspect en amande et devient plus rond et petit.

Au début du vieillissement, des injections de toxine botulique permettent de freiner la chasse graisseuse et, l’utilisation ciblée de filler permet de dissimuler les premiers sillons dus à la chasse graisseuse. A un stade plus avancé, la chirurgie du contour de l’œil va donc consister à remettre en place les tissus graisseux expulsés et à retirer l’excès de peau éventuel.

Avec le temps les pommettes apparaissent moins haute et moins rondes. En fait les pommettes sont amenuisées par l’apparition de deux sillons profonds : en haut le creux des cernes et en bas le creux médio jugal ou vallée des larmes(qui est située sous la poche malaire). Ces deux sillons sont du à la chasse graisseuse d’origine musculaire.

Au niveau du sillon naso-génien, la contraction répétée du muscle levator labii superioris alaeque nasi appuie de chaque coté des ailes du nez et accentue le haut du sillon naso-génien et l’enfoncement du nez avec  le temps.

Chez certains patients une contraction très importante et constante de ce muscle fait remonter les ailes du nez et plonger sa pointe. Les patients demandent une rhinoplastie alors qu’une action sur ce faisceau marqueur avec de la toxine botulique peut régler le problème. Car dès lors que le levator labii superioris alaeque nasi est affaibli,  le muscle contraire, l’orbicularis oris, va amener les narines vers le bas.

De la partie moyenne du sillon naso-génien au coin de la bouche, le creusement est induit par les muscles zygomatiques (muscles du sourire).

La chirurgie du lifting malaire concentrique a été conçue de façon à permettre une remise en place des graisses chassées par l’activité musculaire et non leur retrait.  En effet, le retrait des graisses des poches de paupières a souvent pour conséquence de donner un aspect d’œil trop creux (opéré). Avec le lifting malaire concentrique, la remise en place des tissus profonds à leur emplacement d’origine majore l’excès de peau. Celui ci est retiré à la fin de l’intervention après que les volume structurels ont été remis en place. On ne demande donc pas à la peau de tirer sur les tissus graisseux, ce qui n’est pas stable dans le temps, comme dans un lifting classique.
L’excellente remise en place des tissus sous l’oeil permet une action bien plus importante dans cette région que par une chirurgie de paupières classique ou un lifting centro-facial dit vertical (dirigé vers les tempes) qui n’a pas d’action sur les poches malaires.

B – Le lifting malaire concentrique expliqué

Le lifting malaire concentrique, encore appelé CML (Concentric Malar Lift en anglais) est une technique de rajeunissement centro-facial inventée par le Dr Le Louarn et publiée par lui en 2005 qui a pour objectif une action globale et harmonieuse sur le vieillissement du centre du visage.

Il agit en passant par l’incision classique sous ciliaire de paupières inférieures et permet grâce à une dissection sous-périostée, de restaurer les structures initiales du centre du visage en replaçant chaque élément à sa position d’origine pour obtenir un rajeunissement naturel de cette région.

Grâce à une cicatrice siégeant au ras des cils des paupières inférieures, le lifting malaire concentrique agit sur les paupières inférieures (poches et excès de peau), les cernes, les poches malaires et le début du sillon nasogénien.
Il remonte les volumes concentriquement vers l’orbite : leur emplacement d’origine  et non pas, vers le haut et en dehors (d’où ils ne viennent pas).

Vous pouvez voir sur la vidéo ci-dessous le principe de l’intervention. En sachant qu’aujourd’hui les fils utilisés sont crantés et pas placés exactement au même endroit

Plus précisément, le Lifting Malaire Concentrique corrige, comme dans une chirurgie de paupières inférieure standard, l’excès de graisse situé dans les poches palpébrales. Le CML corrige bien mieux que l’intervention classique l’excès de peau et avec infiniment moins de risque d’ectropion.

En plus, par rapport à une technique classique, il permet avec la même incision située sous les cils, d’obtenir :

– une remontée de la ligne infra-palpébrale sous les yeux (ce discret sillon placé chez un sujet jeune juste sous les cils) pour obtenir un aspect rajeuni, tout en respectant l’anatomie naturelle de la zone orbitaire,
– un traitement efficace sur le creusement des yeux avec l’âge et particulièrement les cernes,
– une action  efficace sur les poches malaires (grâce à une légère remontée des pommettes),
– une légère diminution de l’importance du haut du sillon naso-génien.

Pour résumer, il permet avec une séquelle cicatricielle minimum,  de remettre à leur emplacement d’origine, l’ensemble des tissus du centre du visage pour obtenir un rajeunissement harmonieux et naturel de cette région.

Depuis sa création, le lifting malaire concentrique a été améliorée par différentes modifications techniques qui permettent d’optimiser son efficacité et la stabilité du résultat, notamment par l’utilisation de fils crantés.
L’intervention peut être réalisée isolément sans hospitalisation (neuroleptanalgésie et quelques heures de clinique) ou avec une hospitalisation en même temps qu’un lifting plus complet.
Comme il remonte les tissus de la paupière inférieure et ceux situés dessous vers l’oeil,  le lifting malaire concentrique est beaucoup utilisé pour corriger des ectropions (éversion du bord libre de la paupière inférieure  exposant la conjonctive à l’air).  Les ectropions peuvent être congénitaux ou acquis suite à un accident, une intervention de paupières précédente trop ambitieuse, ou simplement être dû à l’âge.
Le lifting malaire concentrique ne peut bénéficier d’une prise en charge partielle par la sécurité sociale que lorsqu’il vise à corriger un ectropion avéré du à une paralysie faciale, avec des conséquences fonctionnelles.

C – Mise en garde et alternatives thérapeutiques

Un lifting malaire concentrique ne traite pas les dissymétries préexistantes sans action spécifique et programmée sur celles-ci. Cependant, comme après toute intervention à visée esthétique, il est habituel que le patient se regarde et s’analyse plus, et comme les disgrâces qu’il jugeait prioritaires ont été traitées, il arrive que certains patients deviennent alors très gênés par une dissymétrie préexistante qu’ils jugeaient insignifiante avant l’intervention. Il peut donc être utile de discuter d’éventuelles corrections d’asymétrie en pré opératoire.
Tant qu’il n’y a pas trop d’excès de peau et que l’œil ne tire pas trop vers le bas, le lifting malaire concentrique peut être retardé par l’utilisation de produits de comblements et de toxine botulique.  Au début du vieillissement, l’acide hyaluronique permet de dissimuler les cernes et les sillons débutants tandis que la toxine botulique permet de lisser la peau, et de diminuer  le vieillissement structurel. Mais lorsque le visage est trop marqué, seule une chirurgie peut être proposée car des injections importantes pour remplir beaucoup d’excès de peau donneraient au regard, un aspect bouffi peu esthétique.

Le lifting centro-facial dit « vertical »

Plus couramment proposé que le lifting malaire concentrique, le lifting « vertical » remonte les tissus excédentaires de la pommette vers la tempe. Il n’est donc pas à strictement parler « vertical » mais « oblique » vers les tempes (comme les fils crantés proposés en alternative à la chirurgie).

Cette chirurgie à l’avantage pour le chirurgien d’être beaucoup plus simple à réaliser qu’un lifting malaire concentrique et pour le patient d’avoir des suites plus simples également ; mais elle présente plusieurs inconvénients :
–    L’efficacité est faible en paupière inférieure, car on ne peut pas retirer plus de 2 ou 3 mm de peau sur la ligne pupillaire sans risquer de créer un ectropion (on se heurte dans cette technique à la même limite que dans la technique classique de chirurgie de paupière inférieure). Il n’y aura donc pratiquement aucun résultat sur les poches malaires.
–    Le lifting vertical nécessite d’associer à l’action sous-ciliaire, un lifting temporal. Donc il y aura en plus de la cicatrice sous ciliaire, une cicatrice dans les cheveux qui peut dans certains cas conduire à une alopécie (chute de cheveux). Chez les hommes cette cicatrice peut aussi tout simplement devenir visible avec l’âge et la chute de cheveux. Dans tous les cas le lifting temporal va reculer la ligne chevelue et la patte. La quantité de peau que l’on peut retirer est donc limitée.
–    Il y aura également un risque de paralysie faciale en cas de lésion de la branche temporale du nerf facial. En ce cas, on constate une paralysie du sourcil du coté atteint qui ne peut plus s’élever. On pourra symétriser par des injection de toxine botulique en attendant la récupération qu’on espère complète.
–    Comme le lifting vertical ne replace pas les tissus où ils étaient originellement, mais les transpose vers les tempes, le résultat est obtenu non pas par une restauration de l’aspect jeune mais par une modification du visage qui donne un aspect « coup de vent ». Il faut noter qu’en raison du grand nombre de patients opérés selon cette technique, la modification de traits induite par le lifting vertical est pour l’instant, socialement très bien acceptée car ses résultats sont considérés comme normaux.

La blépharoplastie d’addition

La blépharoplastie d’addition / lipofilling des paupières consiste à dissimuler grâce à la réinjection de graisse, prélevée ailleurs sur le corps les marques du vieillissement structurel du contour de l’œil.
En raison de la résorption graisseuse inévitable et aléatoire, le résultat peut s’avérer insuffisant ou même irrégulier. Une ré-intervention peut donc s’avérer nécessaire pour combler ou symétriser d’avantage.

L’avantage du lipofilling des paupières est de traiter durablement les creux et les sillons du contour de l’œil avec une technique chirurgicale qui reste légère. Le premier inconvénient est la stabilité dans le temps du résultat car la graisse injectée varie de volume avec les variations de poids (en cas de prise de poids notable, les yeux risquent donc de présenter une sur-correction / un aspect bouffi).

Devant l’apparition des sillons centro-faciaux (cernes, le creux médio jugal), on est très tenté de les dissimuler avec de la graisse ou de l’acide hyaluronique.

Mais il faut savoir que les études IRM de calcul du volume graisseux de la région centro-faciale, montrent toutes qu’avec l’âge, il n’y a pas de perte de volume mais des modifications d’emplacement des graisses. L’ajout de volume ne peut donc être que limité au début du processus du vieillissement. Dès que les creux et les sillons sont importants, comme le volume des tissus mous n’a pas changé, le volume nécessaire pour combler les creux va aboutir à un visage bouffi.

Le Dr Le Louarn ne préconise donc pas cette technique, sauf en dehors du cas d’un visage très squelettisé dont le patient demande la correction.

Les fils crantés

Grâce à l’avancée de la science et aux progrès chirurgicaux, la pose de fils tenseurs crantés permet aujourd’hui par une technique non invasive de rehausser légèrement les tissus centro-faciaux et donc d’obtenir un effet de rajeunissement modéré sur la descente de la queue du sourcil, l’affaissement de la pommette et des joues, le creusement des sillons nasogéniens (cette technique peut aussi être utilisée sur l’ovale du visage).

Il faut savoir que cette technique n’est pas adaptée lorsque :
–    l’excès de peau est important (seul un lifting centro-facial permettra de retirer la peau excédentaire et donc une action efficace sur le relâchement),
–    la peau est très fine (les fils risquent de se voir notamment à la mimique),
–    le visage présente un excès graisseux important (le poids de la graisse ne permet pas d’être efficace)

En pratique, cette technique est réalisée au cabinet sous anesthésie locale. Le chirurgien insère les fils par le cuir le chevelu jusqu’aux zones à corriger et tire sur le fils remontant ainsi les tissus grâce au crantage. Le fils est alors coupé selon la tension désirée.
Les résultats durent 1 à 2 ans

Pour résumer, les fils crantés représentent une bonne alternative si les vieillissement est débutant avec un excès de peau très limité.