Définition et principes : acide hyaluronique et produits de comblement

A – Les indications des produits de comblement dans le visage :

Le rajeunissement

– Pour diminuer la profondeur des rides et des sillons, diminuer la visibilité de certaines ridules, pour atténuer certains plis ou creux. Avec des produits assez épais, il est possible par exemple d’estomper les sillons naso-géniens,  de camoufler le creux des cernes ou d’estomper la ride du lion, tandis qu’avec des produits plus fins, on peut agir sur la patte d’oie et les fines ridules situées au dessus de la bouche…

– Pour compenser la fonte de certains volumes et/ ou remodeler des contours modifiés par le vieillissement ou les pertes de poids. On peut ainsi repulper des lèvres amincies, combler des fosses temporales creusées, regonfler des joues, traiter la squelettisation du contour de l’œil ou encore corriger l’enclavement de la base du nez avec le temps.

– Pour lisser les surfaces et améliorer l’aspect cutané. En utilisant superficiellement un acide réticulé très fin, il est possible de lisser la surface des lèvres, rajeunir les mains, ou améliorer la peau du décolleté…

Il faut savoir que les produits de comblement ou la lipostructure, ne sont pas indiqués pour agir sur les excès de peau importants dans le dessein d’éviter le lifting.   En effet, pour remettre en tension des tissus fort relâchés avec le temps, il s’avère souvent nécessaire d’utiliser des volumes considérables. L’aspect tendu est alors obtenu en contre parti d’un aspect soufflé assez peu naturel.

A l’inverse, certains visages minces vieillissent avant tout en se creusant : fonte de la graisse temporale, de la graisse du contour de l’oeil ainsi que des joues. Le remplissage de ces zones décharnées et donc la correction de l’aspect émacié voire « squelettisé » du visage sera la clef du rajeunissement. Pour ces patients, on pourra associer au comblement, un éventuel redrappage chirurgical des tissus, mais il faudra impérativement, éviter le redrappage seul, sous peine d’obtenir un aspect « momie ». Car retendre sur un visage creusé par l’âge accentue obligatoirement la visibilité des creux sous-jacents.

L’embellissement

– On peut aussi se servir des fillers pour modifier les traits en augmentant certains volumes.  Les injections de produits de comblement permettent d’augmenter les volumes sans avoir recours à la chirurgie.  L’expérience montre cependant qu’il faut rester raisonnable afin de ne pas déséquilibrer le rapport tissus osseux, tissus mous. Il est par exemple envisageable d’utiliser un filler pour augmenter légèrement des pommettes, d’avancer un peu un menton, de remonter les coins de la bouche, de compenser une asymétrie faciale, de traiter une irrégularité minime de l’arête du nez, relever la pointe…

B – Le cas particulier de l’utilisation des fillers pour la bouche

Repulper

Les lèvres pourront être ré-ourlées, lissées ou épaissies si elles sont trop fines, pour leur donner un aspect plus pulpeux. Mais, il faut savoir que les lèvres génétiquement minces, ne pourront pas devenir pulpeuses sans associer une chirurgie, au produit de comblement. Seules les lèvres ayant été pulpeuses et s’étant amincies avec l’âge pourront avec un produit de comblement redevenir pulpeuses.

L’aspect « bouche de Mérou » s’obtient par l’injection d’un produit définitif pro inflammatoire (comme par exemple, l’huile de silicone). Le Docteur Le Louarn ne pratique pas l’injection de ces produits définitifs pro inflammatoires dont il réprouve l’utilisation.

Redessiner la bouche

Des injections stratégiquement placées permettent d’obtenir une légère remontée des coins et donc de corriger l’abaissement de ceux-ci avec le temps ou de favoriser un sourire façon Joconde.
La création de deux volumes précis dans le centre de la lèvre inférieure permet un effet « bouche en forme de cœur » faisant penser à la bouche d’une actrice très en vogue.
Enfin un filler dermique peut être utilisé pour redéfinir le contour de la lèvre ou créer un « Arc de Cupidon ».

Lisser la surface de la lèvre

Des injections  superficielles d’un acide hyaluronique très fin permettent de remplir les fines ridules qui strient progressivement, le rouge de la lèvre verticalement.

Améliorer le contour

Les fines ridules du contour de la bouche seront au mieux traitées au début par la toxine botulique seule, ensuite par l’injection de filler associée à de la toxine botulique (ou par l’association d’une technique d’abrasion et de toxine botulique)

C – Le Face Recurve® est-il compatible avec les fillers ?

L’utilisation de produits de comblement est tout à fait compatible avec le concept du Face Recurve®, et même préconisée pour lutter contre le vieillissement structurel au début du vieillissement.

Vers 30-35 ans, les cernes, le sillon nasogénien, le pli d’amertume commencent à se marquer, mais la peau reste toujours belle et tonique. Les produits de comblement sont alors préconisés en volume raisonnable et en injections profondes entre le muscle et l’os pour reconstituer la convexité sous-musculaire originelle et camoufler les sillons creusés par la chasse graisseuse. L’injection d’un filler en profondeur sous le muscle permet non seulement la correction visuelle de la dépression, mais aussi l’élongation du faisceau marqueur ce qui l’affaiblit légèrement et permet le retour à une dynamique plus jeune. Au traitement mécanique du filler, il est recommandé d’associer une action chimique par l’injection de toxine botulique de façon à affaiblir le faisceau marqueur.

Les produits de comblement restent indiqués lorsque le vieillissement est plus avancé, soit en action complémentaire pour optimiser les résultats chirurgicaux, soit si on ne désire pas de chirurgie mais que l’on souhaite quand même atténuer les effets du temps (avec des résultats qui deviennent plus limités).

Pour mémoire petit rappel sur la théorie du Face Recurve®

Chez le sujet jeune, les muscles de la mimique sont courbes et allongés (souples) au repos, ils recouvrent la graisse profonde disposée en amas importants tandis que la graisse superficielle est régulière et fine. Lors de la mimique, le muscle concerné se rétracte, ce faisant il se raccourcit et devient rectiligne. Il appuie donc sur la graisse profonde sous-jacente pendant le mouvement.

Avec le temps, à force de se contracter, le muscle n’arrive plus à se décontracter tout à fait : il perd sa convexité naturelle et devient plus court, plus droit, et plus rigide chez le sujet âgé. On dit que son tonus de repos augmente (il reste tonique entre les mimiques, alors qu’il devrait se relâcher). En même temps, la graisse profonde arrive de moins en moins à retourner à son emplacement naturel sous le muscle entre chaque contraction, elle crée des amas graisseux en surface de part et d’autre du muscle (bajoues, poches malaires…).

Pour accentuer encore le vieillissement structurel, le mécanisme n’est pas uniforme sur toute la surface du muscle, il est bien plus important à l’endroit des faisceaux marqueurs du vieillissement. Il se forme ainsi des sillons bien creusés de façon à favoriser encore l’efficacité du phénomène et donc mieux trahir le temps qui passe. Et malheureusement ce phénomène et d’autant plus efficace que les deux reliefs induits (sillon et amas graisseux) augmentent chacun leurs visibilités réciproques. Ainsi sur l’ovale, le muscle raccourci crée le creux du pli d’amertume, tandis que le volume graisseux déplacé crée la bajoue.

Les faisceaux marqueurs du vieillissement sont donc les premiers responsables du vieillissement structurel paramédian du visage. Par les transferts graisseux qu’ils induisent, ils sont directement impliqués dans l’apparition des poches sous les yeux, du creux des cernes, des sillons naso-géniens, des plis d’amertumes, des bajoues et de cordes cervicales. La gravité intervient ensuite sur les tissus cutanés et graisseux, endommagés par les actions musculaires des faisceaux marqueurs, pour créer la ptose du visage.

D – Une alternative thérapeutique aux produits de comblements : la lipostructure

Dans les régions peu mobiles, il est possible de combler par une lipostructure, c’est-à-dire une greffe de graisse autologue (prélevée sur le patient), encore appelée lipofilling, micro-greffe de graisse, liposculpture ou Coleman…

La lipostructure ou l’injection de graisse est sûrement la plus « naturelle » ou la « plus bio » des techniques de comblement, puisque c’est la propre graisse du patient qui est implantée par injection, il n’y a donc aucun risque d’intolérance au produit de comblement. Mais il faut savoir que la pérennité des résultats dans le temps est variable et qu’une asymétrie secondaire peut apparaître. Le volume obtenu dépend de la prise de la graisse greffée, donc de la qualité de la graisse prélevée, du site d’implantation et d’éventuelles variations de poids post opératoire du patient.

Le procédé étant plus compliqué à mettre en œuvre qu’une injection réalisable au cabinet sans anesthésie, la lipostructure est avant tout proposée lorsque les volumes souhaités sont très importants (les pommettes ou les fesses par exemple) ou lorsqu’une intervention de liposuccion ou de rajeunissement est déjà programmée sous anesthésie (pour ne pas perdre la graisse retirée lors d’une liposuccion ou pour compléter une action de rajeunissement)

E – Quels sont les produits de comblement ?

Il existe de très nombreux produits disponibles. L’AMM est une Autorisation de Mise sur le Marché française obtenue après de très nombreux tests comme pour les médicaments. Le marquage CE est une autorisation européenne semble t-il un peu plus facile à obtenir mais garante d’une fabrication certifiée.

Certains produits sont interdits d’utilisation en injection à visée esthétique, en raison des risques encourus : par exemple la silicone (depuis 1997). D’autres produits miracles n’ont fait l’objet d’aucune étude scientifique sérieuse et donc ni leurs effets ni leurs conséquences, à moyen ou long terme (plus de 2 ans) n’ont été étudiés avant leur commercialisation. C’est pourquoi, même si une séance d’injection vous semble un acte léger et même, si beaucoup de ces produits sont mis en avant comme « magiques » dans les médias, les inconvénients et les risques de chaque produit méritent d’être sérieusement discutés et évalués avec votre médecin afin d’éviter les déconvenues tant en termes de pérennité des résultats que dans les résultats escomptables.

Certains produits comblent directement par leur volume (en remplissant la zone injectée), d’autres agissent par la réaction inflammatoire qu’ils provoquent (et non par la quantité de produit injectée). Cette deuxième solution est, bien évidemment, beaucoup plus risquée puisque la réaction inflammatoire  est propre à chaque patient et peut varier d’une séance à l’autre. On peut aussi distinguer les produits résorbables ou biodégradables (qui se résorbent progressivement et complètement en quelques mois) des produits permanents ou non bio-résorbables (faits pour persister plusieurs années voire indéfiniment).

Parmi les produits résorbables on peut citer :

• Les collagènes (Zyderm, Zyplast, Résoplast…). Les injections de collagène ont étés aprouvées par la FDA en 1981. Zyderm et le Zyplast sont des substances naturelles purifiées d’origines bovines. Le produit agit en remplaçant les fibres de collagène perdues avec le temps. L’injection de collagène a été un traitement esthétique très répandu, il y a quelques années. Cependant depuis que l’acide hyaluronique est disponible, le Dr le Louarn préfère l’utiliser de préférence à un produit d’origine bovine. De plus comme l’acide hyaluronique est adapté à toutes les sortes de tissus mous (profond, dermique et superficiel), il évite de mélanger plusieurs produits (de fait le mélange de plusieurs substances peut compliquer  et le diagnostic et le traitement en cas de réaction indésirable).
• Les acides hyaluroniques (Softline, SubQ, Perlane, Restylane, Hydrafill, Hylaform, Hyaluderm, Juvéderm, Juvéderm Ultra…). L’acide hyaluronique est un polysaccharide naturel. Le Juvederm Ultra contient en outre une substance anesthésique permettant de diminuer le désagrément de l’injection. L’acide hyaluronique n’est sans doute pas la solution définitive en matière de comblement, mais sa souplesse d’utilisation permet des résultats plus précis, modulables, et sûrs, c’est pourquoi il est aussi largement utilisé.
• L’acide polylactique (Sculptra ou New-Fill).  L’acide polylactique ou poly-L-lactic acid est un composé synthétique proche des fils médicaux résorbables. Ce traitement est préconisé pour le traitement des lipoatrophies de la face liés au VIH et aux traitements anti-rétroviraux. Dans cette indication, la réaction inflammatoire induite est intérressante car elle réduit la quantité de produit nécéssaire pour compenser l’importante diminution des tissus graisseux. Bien que l’acide polylactique soit aussi couramment utilisé dans les indications esthétiques, le Dr Le Louarn ne le recommande pas à ses patients car il trouve la réaction inflammatoire induite, dans certains cas, difficile à contrôler
• Hydroxylapatite de calcium (Radiesse). Il s’agit de particules de calcium suspendues dans un gel de glycérine. La substance de ces microsphères est un composant naturel des dents et des os. Le Dr Le Louarn ne recommande pas non plus l’utilisation d’hydroxylapatite de calcium à ses patients car il trouve aussi la réaction inflammatoire induite (néo-collagénèse), parfois difficile à maîtriser.

Parmi les fillers permanents :

• Les polyacrylamides (Aquamid, Bio-Alcamid, Outline)
  L’utilisation des polyacrylamides injectables depuis plus de 30 ans (d’abord en Russie puis en Europe) a permis d’en lister les complications possibles incluant des cas d’infection, de migration, et de libération retard de monomères acrylamides considérés toxiques.
  Depuis 2000 une compagnie italienne a reformulé un gel existant d’acrylamide en  polyalkylamide et l’a commercialisé sous le nom de Bio-Alcamid. Ce nouveau produit étant censément formulé pour éviter la libération de monomères acrylamides et la migration. Il est présenté par le fabricant comme une endoprothèse injectable (après l’injection, Bio-Alcamid s’entoure d’une fine enveloppe collagénique, créant une véritable « endoprothèse » naturelle) facile à retirer si nécessaire.
  Malheureusement des rapports médicaux ont montré que patients et praticiens rencontraient plus d’effets indésirables que prévu : avant tout des infections et qu’il était sans doute souhaitable de mettre en garde les patients sur les risques à long terme de ce type de produit. La forme en poche s’avérant quelquefois un médium idéal pour les infections.

• L’hydrogel acrylique (Dermalife)  Les patients doivent-être la aussi  informés préalablement des risques de complications à long termes puisque quelques cas de granulome sévère ont été décris.

• Le polymétacrylate de Méthyle (Artecoll) Les effets indésirables doivent la aussi être mentionné car des réactions à distances avec granulomas ont été décrites.

En conclusion

En ce qui concerne les produits permanents ou semi permanents, il serait souhaitable d’avoir plus de recul qu’actuellement pour pouvoir les utiliser en toute sécurité.
Le produit idéal : permanent et parfaitement neutre (donc d’effet stable à long terme et parfaitement évaluable au moment de l’injection) et ne migrant pas, reste à notre connaissance toujours à découvrir.
Les fillers permanents et semi permanents sont tentants pour leur stabilité et le plus souvent proposés pour les corrections de volume important (pour des raisons de coûts). Les patients potentiels devraient cependant prendre en considération dans leur décision certaines mises en garde concernant ces produits. Par exemple l’institut suisse des produits thérapeutiques conjointement à la Société Suisse de Chirurgie Plastique, Reconstructive et Esthétique, la Société Suisse de Dermatologie et Vénérologie et la Société Suisse de Médecine Esthétique recommandent de renoncer à l’utilisation, pour une indication esthétique, de produits injectables comprenant des composantes non-résorbables. Tous les produits contenant des composants non- résorbables comme par exemple, de la silicone, de l’acrylamide, du plexiglas et autres sont concernés par ces recommandations.

C’est pourquoi pour l’instant le Dr. Le Louarn préconise :

• l’utilisation de produits résorbables, considérés comme peu allergisants (et bien plus facile à gérer en cas d’effet indésirable)
• les produits d’origine synthétique, plutôt que des produits d’origine animale.
• d’éviter de mélanger les différents type de produit de comblement (composition) afin d’éviter les difficultés de diagnostic et de traitement en cas d’effet indésirable.

Ces trois principes le conduisent naturellement à utiliser de l’acide hyaluronique.La durabilité des acides hyaluroniques est de 6 à 9 mois pour les produits les plus fins (utilisés en surface), et de 12 mois pour les mêmes produits en version épaisse (utilisés en profondeur).
Enfin, le laboratoire ISOLAGEN propose de mettre en culture les cellules fibroblastiques du patient. Cette technique révolutionnaire est un formidable espoir, mais il faut bien sûr s’assurer de la stabilité du résultat, de l’innocuité dans le temps des cellules cultivées et de la parfaite « traçabilité » de la chaîne de fabrication. C’est pourquoi même si le Docteur Le Louarn est convaincu de l’intérêt de cette technique, il préfère attendre pour la recommander à ses patients.