Définition et principes : injections d’embellissement

A – Théories et principes des injections d’embellissement

Comment les injections d’embellissement ont évoluées

Les produits de comblement

Les toutes premières injections à visée cosmétique sont réalisées à la vaseline et très vite à la paraffine dans les premières années du XXe siècle. Malheureusement, après de bons résultats initiaux, apparurent de redoutables complications secondaires sous forme de « paraffinomes » des nodules pratiquement inextirpables. Cela n’empêcha pas la technique de prospérer et de devenir très à la mode: « Il y a, dans Manhattan, plus de deux mille instituts de dermatologie, de salons antirides, de praticiens du cuir chevelu, masseurs, ondulateurs et chirurgiens plastiques, spécialistes de l’excision du double menton, professionnels des injections de paraffine…  » Paul Morand – New-York, 1930.

Après quoi, les séquelles des injections de paraffine purent être observées pendant des dizaines d’années. Le cas le plus célèbre étant celui de la très belle Gladys Spencer Churchill, qui s’étant apparemment fait injecter le nez, fut secondairement défigurée par la migration du produit, au point de finir sa vie en recluse.

A partir des années 1960 jusqu’en 2000, ce sont les injections de silicone liquide qui font fureur. La silicone est proposée pour rehausser les pommettes, redessiner la bouche, etc… La silicone s’avère malheureusement aussi peu fiable dans le temps que la paraffine (avec les mêmes risques d’effets secondaires de migration et de réaction inflammatoire). Les problèmes surviennent généralement après deux ou trois ans car il s’agit d’une huile pro inflamatoire. En conséquence, soit l’huile est bien supportée mais elle glisse dans les parties les plus basses de la zone injectée qu’elle gonfle (par exemple des injections dans les pommettes qui créent de grosses bajoues), soit elle reste en place grâce à la réaction inflammatoire induite (les pommettes au départ raisonnablement augmentés deviennent de plus en plus grosses avec le temps).

Le délai entre l’injection et les problèmes ainsi que le coût peu élevé de l’huile de silicone favorisèrent grandement la mode de ces injections. En effet, les patientes étant toujours satisfaites au début, le recommandait à leurs amies …. La silicone liquide injectable à visée esthétique est interdite en France depuis 2001.

En 1981, Zyderm, un collagène d’origine bovin est le premier produit injectable à obtenir une approbation de la FDA, mais il présente l’inconvénient d’être d’origine animale et de nécessiter un contrôle anti-allergie avant la première séance avec un pré-test dans le bras. Ce produit a été très peu utilisé pour l’embellissement en raison de son coût, de sa résorption et de sa difficulté d’utilisation.

En 2003, la FDA approuve l’utilisation cosmétique de l’Acide Hyaluronique. Ce produit est toujours le plus utilisé aujourd’hui car il est relativement stable et a d’excellents résultats : le volume obtenu est fonction du volume injecté.

Aujourd’hui ; les professionnels sérieux s’accordent à dire que l’acide hyaluronique est le produit de comblement qui présente la meilleure balance bénéfices/risques.

• L’acide hyaluronique est considéré comme le plus sûr et le plus biocompatible médicalement des produits disponibles sur le marché,
• Le volume injecté est proche du volume obtenu ce qui est très important pour la précision des injections d’embellissement
• L’acide hyaluronique ne migre pas en dehors des zones traitées à moins d’une pression ciblée et volontaire faite par l’injecteur,
• Le produit a une relativement bonne stabilité (1 à 2 ans dans les indications d’embellissement où on peut utiliser des produits plus réticulés et moins cohésifs)
• L’acide hyaluronique est non tératogène et non cancérigène et peu propice aux infections,
• en cas de problème, il existe un contre produit qui perme de faire disparaître le volume injecté : la hyaluronidase.

Le Dr Le Louarn utilise des acides hyaluroniques différents suivant l’effet qu’il veut obtenir, mais les produits qu’il utilise sont exclusivement produits par trois laboratoires Allergan, Galderma et Merz, choisis car il s’agit de laboratoires pharmaceutiques reconnus, produisant également des médicaments – avec toutes contraintes qui s’y attachent – et dont les produits sont agréés par la FDA.

La toxine botulique

La toxine botulique est utilisée en pathologie depuis 1973 à des doses beaucoup plus fortes qu’en esthétique, ce qui confère à ce produit un recul et une sécurité importante quand il est injecté par des médecins dument formés et qu’il provient d’un des trois laboratoires référencés.

L’utilisation de la toxine botulique dans l’indication esthétique, commence au Canada en 1987, quand Jean et Alastair Carruthers, (ophtalmologue et dermatologue), remarquent qu’un patient traité à la toxine botulique pour un syndrome répétitif et incontrôlable de fermeture de l’oeil (blépharospasme), ne présente plus de rides de la patte d’oie sur le côté traité à la toxine alors que le côté sain a vieilli naturellement. Ils décident donc d’injecter aussi le côté non pathologique, et ce faisant ils initient l’incroyable aventure de l’utilisation de la toxine botulique en esthétique.

Le risque le plus important de ce produit dans l’indication esthétique est la migration de la toxine en dehors de la zone injectée ce qui peut donner lieu a des effets indésirables tels que la chute du sourcil ou de la paupière. En 1998, le Docteur Le Louarn propose une nouvelle procédure d’injection de la toxine botulique avec l’ajout d’adrénaline pour diminuer ce risque de migration. En 2001, le Dr Le Louarn innove à nouveau en proposant d’utiliser des concentrations variables de toxine botuliques suivant les localisations et le volume des muscles afin d’augmenter la précision des injections et d’optimiser les résultats.

En février 2003, les autorités administratives françaises chargées du contrôle des médicaments ont une AMM (autorisation de mise sur le marché) à visée esthétique pour la toxine botulique. Cette autorisation concerne le traitement des rides de la glabelle, sous certaines conditions de compétence et de modalités d’utilisation. Lorsque des injections sont pratiquées en esthétique, en dehors de ce site anatomique, elles sont réalisées hors AMM.

Pour améliorer encore les résultats, en  2004 le Dr Le Louarn propose une analyse fonctionnelle de la toxine botulique. L’analyse fonctionnelle consiste à codifier pour chaque muscle sa surface et sa force en fonction des expressions du patient. En effet de même que nous avons chacun deux yeux, un nez, une bouche et pourtant tous des visages différents ; en profondeur, nous avons les mêmes muscles mais ceux-ci peuvent être plus ou moins grands, plus ou moins actifs et positionnés de façon diverses ce qui explique que nous avons tous des expressions différentes. Les injections doivent donc être réalisées en fonction de la localisation, de la surface et de la force de chaque muscle pour être optimales ; en clair en analysant la dynamique du visage , le Dr Le Louarn retrace l’activité en profondeur des muscles et décide de la meilleure stratégie d’injection en fonction du résultat désiré. Il s’agit là d’une injection sur mesure par un praticien expérimenté et non pas d’une injection standard reproduisant un schéma  préétabli.

Les cinq moyens d’embellissement des produits de comblement (fillers)

Rétablir les proportions

Un acide hyaluronique assez épais est utilisé pour compenser les volumes insuffisants. Il est possible par exemple d’élargir un front trop étroit et un peu l’agrandir, de rehausser des pommettes, de redonner du volume à un menton trop fuyant de profil ou de redonner de la largeur à un visage trop long. L’acide hyaluronique permet également de symétriser les volumes d’un côté par rapport à l’autre par exemple les joues.

Camoufler certains défauts

L’acide hyaluronique peut aussi être utilisé pour camoufler temporairement certains défauts, par exemple un nez irrégulier, des narines trop ouvertes, des bosses frontales trop apparentes ou encore des creux des cernes congénitaux (certains patients présentent en effet des cernes dès le plus jeune âge).

L’acide hyaluronique peut aussi corriger la forme de la bouche ou en remonter les coins mais devra être utilisé avec précaution sur des lèvres minces que l’on voudrait plus ourlées. En effet, contrairement aux lèvres devenues minces avec le temps que l’on pourra « repulper » sans problème, sur des lèvres congénitalement minces, l’ajout d’acide hyaluronique en quantité importante donne lieu à une avancée disgracieuse de profil (effet canard).

Éclairer un visage

Lorsque les maquilleurs et les photographes rehaussent un visage, ils travaillent sur la façon dont celui-ci va accrocher les ombres et la lumière de façon  la rendre plus attractif.

Il est possible d’obtenir les mêmes effets, de façon plus permanente grâce à l’utilisation d’acides hyaluroniques et de toxine botulique.

L’acide hyaluronique utilisé est plus fin que pour les corrections de volume et il durera moins longtemps mais cette correction est appréciée par beaucoup de patientes, qui y voit un gain de temps et d’efficacité dans le maquillage quotidien. Et très apprécié par les hommes qui n’ont pas la possibilité de recourir aux artifices du maquillage

Féminiser un visage en adoucissant certains traits

L’acide hyaluronique peut être utilisé pour regalber un front trop osseux ou trop masculin en diminuant la visibilité des bosses frontales et ou des arcades sourcilières. Il peut aussi servir à combler des tempes trop creuses. L’injection du front et des tempes lorsqu’elle est pratiquée conjointement permet de véritablement « rehausser » le haut du visage.

Les femmes ont des joues d’une forme et d’une texture plus douce qui celles des hommes car elles contiennent naturellement plus de graisse. L’injection de filler permet de corriger des joues trop creuses. On peut aussi se servir d’acide hyaluronique pour remonter légèrement les pommettes

Sur les patientes encore jeunes, l’acide hyaluronique permet encore d’étirer légèrement les yeux pour leur donner une forme plus en amande. En cas d’excès de peau couvrant le coin de l’œil, cette injection n’aura pas de résultat visible et est donc sans objet.

Lorsque le volume du nez n’est pas déjà excessif, l’injection ciblée d’acide hyaluronique permet d’adoucir légèrement une arête, de relever la pointe ou de dissimuler une petite irrégularité (rhinoplastie médicale d’addition)

Enfin, l’acide hyaluronique peut être utilisé pour relever légèrement les coins de la bouche ou redonner un peu d’épaisseur à la lèvre inférieure

Masculiniser un visage en accentuant certains traits

L’acide hyaluronique permet d’augmenter les arcades sourcilières, ce qui masculinise immédiatement un visage.
Il est aussi possible de regalber les pommettes pour leur donner une forme plus carrées et située plus bas que chez les femmes.
Pour le nez, il est souvent possible d’utiliser l’acide hyaluronique pour corriger un nez trop féminin : le plus souvent en trompette, trop petit ou trop fin.
Si l’angle mandibulaire n’est pas assez saillant, des injections ciblées sont indiquées pour redéfinir la ligne mandibulaire. Enfin les fillers permettent d’augmenter le menton sans chirurgie (génioplastie médicale).

Les trois actions d’embellissement de la toxine botulique

L’harmonisation du visage

Personne n’est parfaitement symétrique et il y a une excellente raison à cela : l’asymétrie résulte de la façon dont le visage du foetus se forme durant le 3ème mois de grossesse. C’est à ce moment là que l’embryon prend une apparence humaine, il devient un fœtus. Au départ, les côtés droit et gauche du visage sont séparés et entre 2 et 3 mois, ils migrent vers le centre du visage pour prendre leur place définitive. Cette assemblage des traits par le recentrage des yeux, du nez, des oreilles et de la bouche défini l’emplacement et la forme qu’ils auront à la naissance. Ceci permet d’expliquer les différences de volumes et de forme entre les deux côtés du visage mais aussi les asymétries de fonction, lorsqu’un muscle est plus puissant d’un côté que de l’autre.

Dans une série extraordinaire intitulée : « Inside the Human Body », la BBC a réalisé un film qui montre la manière dont le visage du foetus se développe partie par partie, un peu à la manière d’un puzzle.

Face Development in the Womb – Inside the Human Body: Creation – BBC One

Bien sûr, personne n’est parfaitement symétrique et la beauté est toujours subjective, néanmoins un visage est généralement considéré plus séduisant, s’il est relativement symétrique. La toxine botulique permet d’agir sur les asymétries de fonction en modifiants les équilibres musculaires.

Certaines asymétries flagrantes peuvent donner du charme, mais certains patients souffrent de leur asymétrie faciale. Lorsque ces asymétries sont d’origine fonctionnelle, c’est-à-dire musculaire, il est généralement possible d’y remédier facilement avec de la toxine botulique

Ainsi, beaucoup d’éléments de notre visage ont une position au repos, déterminée par un équilibre entre leur muscle releveur et leur muscle abaisseur. L’injection de toxine botulique dans le muscle releveur ou le muscle abaisseur permet d’affaiblir le muscle trop efficace et donc de modifier l’équilibre des forces en présence pour harmoniser un visage dissymétrique ou disharmonieux.

En agissant sur les balances musculaires, il est donc le plus souvent possible de remonter ou d’abaisser  les sourcils, les coins des yeux, les ailes du nez ou les coin de la bouche. Pour traiter une asymétrie entre deux sourcils par exemple, il est le plus souvent nécessaire d’injecter de façon ciblée des deux côtés pour remonter l’un et abaisser l’autre de manière adaptée.

Ouvrir,  agrandir et embellir le regard

De la toxine botulique peut être est injectée pour affaiblir la partie du muscle orbiculaire qui tire le coin de l’œil vers le bas. Ceci entraine naturellement une modification de la balance musculaire en faveur du muscle releveur de la paupière supérieure. Cette injection à pour effet d’agrandir l’œil vers le haut et vers la tempe.

De la toxine botulique peut également être injectée pour affaiblir la partie du muscle orbiculaire qui remonte la paupière inférieure vers l’oeil. La paupière descend et dégage la pupille vers le bas. L’œil est plus ouvert en bas.

Ces deux points d’injection créés par le Dr Le Louarn, étant spécifiques, il est recommandé de s’adresser à un injecteur formé et expérimenté.

Retoucher le sourire

Des injections ciblées de toxine botulique dans le muscle abaisseur du coin de la lèvre ou DAO (depressor anguli oris) permettent de remonter les coins de la bouche afin de lui donner un charme à la  Mona Lisa. Le mystérieux sourire de la Joconde doit en partie sa célébrité à la position remontée des coins de la bouche.

La toxine botulique permet également de corriger les défauts qui apparaissent au sourire. Par exemple, une éventuelle asymétrie ou un sourire gingivale (découvrant trop les gencives supérieures)

Recommandations

Avec les techniques évoluées d’injections, la palette des embellissements possibles semble infinie et les résultats sont immédiats. Il faut cependant garder à l’esprit que sans renouvellement régulier des injections, les résultats seront temporaires.

En raison du haut niveau de technicité nécessaire pour ces injections, il est indispensable de s’adresser à un praticien formé et expérimenté lorsqu’on veut obtenir des effets raffinés ou spectaculaires dans des conditions de sécurité optimales.

En matière d’injection d’embellissement la pondération des avantages et désavantages des injections par rapport à la chirurgie est souvent facilitée lorsque l’injecteur pratique les deux activités.

B – Les injections d’embellissement point par point

 Nous allons détailler ici différentes possibilités d’embellissement au niveau du visage, selon les visages une ou plusieurs de ses injections sont réalisables. Lorsque des modifications importantes sont souhaitées, elles sont étalées sur plusieurs séances, à la fois pour des raisons de confort et pour  mieux analyser l’effet.

Nous avons séparé les injections d’embellissement classiques qui sont proposées par la plupart des injecteurs des injections avancées qui nécessitent de s’adresser à un praticien formé et expérimenté

Les injections d’embellissement classiques

Regalber le front pour le lisser ou le structurer

Un acide hyaluronique épais injecté dans l’hypoderme (proche de l’os) permet de corriger les galbes du contour osseux du front (arcades sourcillières et bosses frontales).

Il est aussi possible d’injecter de l’acide hyaluronique en latéral de chaque côté du front jusqu’aux tempes pour lui redonner de la largeur.

Enfin des injections d’acide hyaluronique dans le centre du front permettent d’attirer la lumière sur cet endroit une fois les défauts de galbe estompés (arcades osseuses, bosses sourcilières, tempes creuses).

Redessiner les sourcils

Sachant que « les sourcils sont les ombrelles du regard », la toxine botulique permet suivant les cas, de les remonter ou de les symétriser. Les sourcils peuvent aussi bénéficier d’injections de toxine botulique lorsqu’ils ne sont pas assez arqués.

Structurer les pommettes

L’acide hyaluronique permet de rehausser les pommettes. La pommette est dessinée en fonction de l’anatomie recherchée. Si on les désire plus féminines, leurs formes doivent être rondes et hautes car les joues des femmes contiennent plus de graisse que les joues des hommes et ont des contours plus doux. Si ont les désire plus slaves, elles seront plus nettes. Si on les désire plus masculines, leurs formes seront plus carrées et plus basses

Comme l’augmentation des pommettes accentue toujours la visibilité du creux des cernes, il est important de compléter cette action s’il y a lieu par un comblement de celui-ci. 

Ourler la lèvre sans l’avancer

L’acide hyaluronique permet sans difficulté de redonner du volume à une lèvre amincie par le vieillissement mais on doit absolument renoncer à épaissir une lèvre mince naturellement.  En effet, dans le cas des lèvres constitutionnellement fines, l’enveloppe muqueuse de la lèvre est très « serrée » et injecter de l’acide hyaluronique entraînerait un abaissement et une avancée de la lèvre : effet « bouche de canard ». La seule solution pour donner du volume à une lèvre constitutionnellement fine est la plastie en VY. Cette technique chirurgicale consiste à apporter de la muqueuse de l’intérieur de la lèvre vers l’extérieur visible.

On peut néanmoins, avec des injections, ourler très légèrement une lèvre mince pour lui donner un peu de présence. Le résultat permettra à la ligne du vermillon d’accrocher la lumière ce que les patientes apprécient grandement.

Corriger un sourire gingival (qui découvre trop les dents)

Lorsqu’un sourire dégage trop les gencives (de plus de 2mm au plein sourire) on parle de sourire gingival. Ce problème affecte 10% des jeunes adultes et plus les femmes que les hommes.

Le sourire gingival peut être causée par une variété de facteurs : une lèvre supérieure trop courte ou qui se rétracte trop au sourire, un excès de gencives recouvrant les dents, ou enfin un excès d’os maxillaire de la mâchoire.

Lorsque  le problème est la force excessive des muscles releveurs de la lèvre (Levator Labii Superioris), la lèvre remonte trop au sourire. Le sourire est inesthétique car il découvre trop les gencives. L’injection d’un point de toxine botulique le long de chaque aile du nez permet d’affaiblir les muscles hyperactifs et de diminuer l’élévation de la lèvre supérieure au sourire. Cette injection corrective peut être effectuée seule, ou en même temps que d’autres actions embellissantes sur le sourire ou le reste du visage. Il faut noter qu’elle doit être renouvelée régulièrement.

L’alternative chirurgicale de cette injection « à renouveler » est la myotomie qui consiste à abaisser chirurgicalement le muscle élévateur de la lèvre supérieure entre la gencive et la lèvre supérieure. L’incision est effectuée à l’intérieur de la bouche, la cicatrice est donc invisible.

Si la lèvre supérieure est trop courte même au repos, le problème n’est pas la force du muscle mais  une insuffisance de tissus. Une plastie de repositionnement de la lèvre supérieure est indiquée pour allonger la lèvre afin de mieux recouvrir les gencives. Cette plastie peut également redonner de la hauteur à la lèvre rouge lorsque celle-ci est trop fine.

Si la mécanique du sourire est normale, mais que ce sont les dents qui sont trop petites car elles sont cachées par une gencive qui descend trop bas, la gingivectomie au laser donne d’excellents résultats. Dans cette indication, le Dr Le Louarn vous adresse à un spécialiste. De même, s’il s’agit d’utiliser des minis vis d’ancrage pour remonter les racines des dents dans le maxillaire, de réaliser un allongement des couronnes, ou d’envisager une osthéotomie de la mâchoire supérieure vous dirigera vers un spécialiste.

Définir le menton

Lorsque le menton est insuffisamment avancé par rapport à la ligne de profil, il peut être corrigé grâce à un acide hyaluronique épais.

Un menton pas assez masculin peut également bénéficier d’acide hyaluronique pour l’élargir et lui donner une forme lus carré.

Un menton en galoche peut être adouci par des injections de toxines botuliques si cette forme particulière est provoquées par des muscles abaisseurs de la lèvre surpuissants ; Lorsque le problème est d’origine osseuse, seule la chirurgie peut y remédier

Elargir le bas du visage : correction de la ligne mandibulaire

Lorsque de face, le bas du visage est trop étroit, des injections de comblement épaisses le long de ligne mandibulaire et vers l’angle mandibulaire permettent d’élargir légèrement le visage. Pour que le résultat soit naturel, il faut injecter en couche plus épaisse vers les contours et en estompant vers la joue. Cette correction doit rester raisonnable en volume.

Symétriser du visage

 La toxine botulique permet d’agir sur les balances musculaires, pour remonter ou d’abaisser  les sourcils, les coins des yeux, les ailes du nez ou les coin de la bouche. Il est donc le plus souvent possible de symétriser un côté par rapport à l’autre en injectant de la toxine botulique sur les muscles releveurs ou abaisseurs concernés. Le plus souvent une position médiane entre les deux côtés est obtenue en affaiblissant le releveur de l’un et l’abaisseur de l’autre. Ceci permettant de corriger la disharmonie

 Repulper un visages trop maigre

 Lorsqu’il n’y a pas de graisse disponible sur le corps et que le visage est très maigre, le seul moyen de l’adoucir est l’injection de fillers.

Les injections d’embellissement avancées

Embellir le regard :

• Modifier la forme des yeux : ouvrir, agrandir et embellir le regard

Les femmes utilisent depuis toujours le maquillage pour donner à leurs yeux une forme plus en amande et étirer l’œil vers la tempe. Actuellement, les injections de toxine botulique et/ou d’acide hyaluronique permettent aussi obtenir cet effet transitoirement (2/3 mois), ou par une opération, la canthopexie externe, de façon plus stable.

Si l’acide hyaluronique est injecté au niveau du canthus externe (coin externe des paupières), dans le prolongement des paupières, il modifie le dessein de l’œil et crée un œil « allongé » en externe. Si l’injection est mal réalisée, elle peut aboutir à la fermeture du coin de l’œil. Cette technique, mise au point plus récemment par le Dr Le Louarn, doit également absolument être réalisée par un injecteur formé à la technique pour éviter cette erreur, par ailleurs aisée à corriger pour un injecteur expérimenté.

La toxine botulique peut être injectée au niveau du muscle orbiculaire tarsal supérieur (en pratique sur la paupière supérieure dans le coin externe prés des cils), la partie du muscle orbiculaire tirant le coin de l’œil vers le bas et vers la pupille est affaiblie. La balance musculaire est modifiée en faveur du muscle releveur de la paupière supérieure. Cette injection agrandit légèrement l’œil vers le haut et vers la tempe.

De même, si la toxine botulique est injectée sur la paupière inférieure dans sa partie externe temporale prés des cils, (au niveau du muscle orbiculaire tarsal inférieur), la partie du muscle orbiculaire remontant la paupière inférieur vers l’oeil est affaiblie. L’œil s’ouvre donc et par légère descente de la paupière inférieure, dégage la pupille vers le bas. La fente palpébrale est plus grande verticalement.

Ces trois points d’injection créés par le Dr Le Louarn, étant spécifiques, il est recommandé de s’adresser à un injecteur expérimenté et habitué.

• Les cernes congénitaux : corriger avec AH

Les cernes sont une gêne non seulement esthétique mais aussi sociale. L’injection d’acide hyaluronique est aujourd’hui plus répandue, mais reste une indication qui nécessite un injecteur expérimenté. Pour avoir un dépôt d’acide hyaluronique précis et pour éviter d’emboliser un vaisseau, l’injection doit être faite contre l’os en soulevant avec le bout de l’aiguille les tissus ce qui permet de s’assurer que l’acide hyaluronique se place précisément dans l’espace vide sous-jacent et que tous les vaisseaux sont au dessus de la zone injectée. En effet, les injections même « rétro-traçantes » peuvent faire fuser le produit latéralement dans les volumes entourant le creux, ou la pression est plus faible que dans le creux, créé par la pression musculaire répétée.

En raison de cette localisation spécifique, le creux des cernes, il est préférable d’utiliser un acide hyaluronique dont le volume visible sur le patient est stable dans le temps, correspondant à la quantité de produit qui a été injecté. En effet, beaucoup des produits de comblement sont dits « volumateurs » et créent au fil du temps, du volume supplémentaire en se chargeant en eau ou par l’inflammation qu’ils induisent.

Deux éléments sont fondamentaux dans cette localisation : le choix du produit et de la technique d’injection

La Rhinoplastie médicale

• Rhinoplastie médicale d’addition

 Quand il s’agit de relever la pointe du nez pour le rajeunir ou de dissimuler une petite irrégularité pour adoucir légèrement une arête et que le volume du nez n’est pas déjà excessif, l’injection d’acide hyaluronique permet de dissimuler ces imperfections (rhinoplastie médicale d’addition).

La peau du nez étant fine et s’agissant d’une extrémité (vascularisation terminale), le risque de nécrose est plus important et doit donc être spécifiquement étudié.

Ainsi, les nez multi-opérés sont particulièrement fragiles et doivent être traités avec précaution. On n’hésitera pas à faire des séances répétées et peu importantes, pour obtenir très progressivement le résultat et limiter les risques.

Un injecteur expérimenté est bien sûr préférable.

• Certaines distorsions nasales sont d’origine musculaires :

 A cause du sourire ou lors de certaines mimiques, des nez « âgés » plongent en avant. Ceci est due à une contraction continuelle des muscles releveurs de la base des narines. Ainsi ces visages ont une apparence nasale très modifiée avec le temps, alors qu’il ne présente pas de déformation osseuse. L’insertion des ailes du nez est tirée vers le haut par la contraction continuelle des muscles élévateurs des ailes du nez et la pointe plonge vers le bas par la contraction continuelle des muscles descendeurs de la pointe du nez.  Cette déformation musculaire du nez est associée au creusement et à l’élévation de la partie  haute du sillon naso-génien. Une injection ciblée de toxine botulique à la partie externe des ailes du nez permet de corriger à la fois la position du nez et le haut du sillon nasogénien.

D’autres distorsions latérales de l’arête nasale résultant de brides liées à certaines mimiques, peuvent elles aussi être corrigées par l’injection de toxine botulique.

• Mise en garde

Il faut savoir qu’une rhinoplastie médicale n’est pas pérenne et nécessite d’être renouvelée régulièrement. Elle constitue un choix réfléchi si le patient a besoin d’une légère amélioration, ne se sent pas en état de supporter une chirurgie, permettant seule une modification définitive et plus profonde du nez. Le patient doit être conscient des limites esthétiques de ce choix.

La bouche

• Le Joconde Smile (remonter le coin de la bouche)

 Quand certaine personnes très gâtées par la nature présentent naturellement un coin de la bouche légèrement élevé au repos, d’autres ont naturellement les coins de la bouche très bas situés, ce qui leur donne perpétuellement l’air désappointées. Les injections permettent de remonter les coins de la bouche à l’horizontale pour une expression plus neutre ou un peu plus haut pour un sourire « à la Joconde »,

Insérer portraits Joconde et Claudia Schiffer  avec commentaire

Cette élévation des coins de la bouche s’obtient soit en injectant de l’acide hyaluronique dans le segment externe, horizontal, de la lèvre inférieure (le vermillion) pour remonter visuellement les coins rouges, soit en limitant l’action du muscle DAO abaisseur du coin de la lèvre (depressor anguli oris) grâce  à l’utilisation de la toxine botulique. Lorsque c’est nécessaire, les deux techniques peuvent être combinées.

• Une asymétrie au sourire peut être adoucie 

En plus de l’effet Mona Lisa, la toxine botulique permet si on le désire de corriger une éventuelle asymétrie de la bouche.

C – Le point sur les différents produits injectables

Les injectables dans l’indication embellissement

Un des choix les plus important lorsqu’on veut avoir recours aux injections à visée esthétique est le choix du produit.  Il faut absolument avoir conscience que même l’acte paraît anodin et peut se réaliser lors d’une pause déjeuner, les complications générés par des produits toxiques ou mal supportés peuvent être dramatiques.

L’utilisation des bons produits dans la bonne indication est un prérequis pour obtenir de jolis résultats en injections d’embellissement. Comme en informatique, si les données de départ sont erronées ou en cuisine, si les ingrédients sont de mauvaises qualités, le résultat ne pourra pas être satisfaisant. C’est pourquoi, les inconvénients et les risques de chaque produit méritent d’être sérieusement discutés et évalués avec votre médecin afin d’éviter les déconvenues.

Le deuxième prérequis et de confier son visage à un praticien formé et expérimenté à ces injections. Mieux il maîtrise son sujet, meilleure sera sa main et plus il est pointu dans ses analyses plus le travail sera sur mesure

Il est aujourd’hui assez facile de se procurer en ligne des produits de comblement et possible par exemple de trouver de la toxine botulique. Ces produits sont quelquefois vendus avec des vidéos expliquant comment s’auto-injecter. Vouloir s’auto-injecter, c’est d’abord s’exposer au même risque de déconvenue esthétique qu’à 5 ans lorsqu’on essayait de se couper les cheveux. C’est aussi, et c’est plus grave, prendre des risque sérieux en cas d’embolie vasculaire ou de produit falsifié.

A l’issue d’une séance d’injection, un reçu avec les références du ou des produits utilisés (y compris le numéro de lot) doit être fourni et le médecin conserve dans son dossier, ces mêmes références. Elles seront indispensables en cas de complication pour obtenir des informations du laboratoire permettant de gérer au mieux une réaction adverse.

Quelles sont les toxines botuliques disponibles ?

Les toxines botuliques sont des médicaments et à ce titre, elles doivent disposer d’une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour être vendues sur le marché français. La réglementation est très stricte, il faut prouver l’efficacité objective et mesurable du médicament et son intérêt direct pour la santé grâce à des études cliniques réalisées sur plusieurs années, impliquant des milliers de personnes, selon une méthodologie rigoureuse et reproductible. L’autorisation est donc obtenue après un grand nombre de tests et un essaie sur plusieurs années  sur mille patients.

En France, seules les toxines botuliques Azzalure® (laboratoire Galderma), Bocouture® (laboratoire Merz) et Vistabel® (laboratoire Allergan) disposent d’une AMM dans une indication esthétique : « la correction temporaire des rides intersourcilières modérées à sévères, lorsque la sévérité de ces rides entraîne un retentissement psychologique important ». Lorsque des injections de toxine botulique sont réalisées en dehors de cette indication, elles sont réalisées hors AMM.

Toujours d’après l’AMM, Azzalure®, Bocouture® et Vistabel® doivent être injectée par des spécialistes en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en dermatologie et en chirurgie de la face et du cou et chirurgie maxillo-faciale et en ophtalmologie. Il convient de respecter un intervalle minimal de 3 mois entre les 2 séances d’injection. Ils s’agit de 3 toxines botuliques de type A.

La toxine B NeuroBloc® n’est indiquée que dans le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).

Les toxines botuliques Botox, Dysport, Neurobloc et Xeomin sont réservées à l’usage hospitalier et indiquées dans le traitement de différentes pathologies, essentiellement neurologiques.

La toxine botulique ne doit jamais être injectée dans une indication esthétique à des patients présentant des maladies neuromusculaire du type sclérose latérale amyotrophique,  neuropathie périphérique ou des troubles de la jonction neuromusculaire : myasthénie ou syndrome de Lambert Eaton. Les patients souffrant des troubles neurologiques préexistants ou de difficultés de déglutition ont un risque accru d’effets indésirables

Ces produits sont sous surveillance renforcée des autorités de santé en raison des risques d’effets indésirables liés à la diffusion de la toxine à distance du site d’injection : faiblesse musculaire excessive, dysphagie et pneumopathie d’inhalation.

L’ANSM rappelle que :

• Les produits à base de toxine botulinique doivent être administrées exclusivement par des médecins possédant une expérience appropriée, y compris dans l’utilisation du matériel requis.
• Les unités de toxine botulinique sont différentes d’une spécialité́ à l’autre et les doses à administrer ne sont donc pas interchangeables entre spécialités.
• Il est essentiel de respecter les techniques d’administration et les posologies recommandées (en particulier la recommandation d’utiliser la dose minimale efficace et d’adapter la dose à chaque patient).

Quels sont les produits de comblement disponibles ?

Les produits de comblement, encore appelés fillers, sont considérés comme des dispositifs médicaux, ils ne doivent donc disposer que d’un marquage CE et non d’une AMM. Ces produits sont issus de l’utilisation de dispositifs de comblement de volumes utilisés dans le cadre de la reconstruction du visage ou du corps. Introduits dans la peau à l’aide d’une seringue pré-remplie, et destinés à rester en place plus de trente jours, ils doivent répondre à la définition d’un dispositif chirurgical à long terme.

Le marquage CE est une autorisation européenne garantissant une fabrication certifiée : le fabricant est tenu de fournir un certain nombre de données concernant les normes de fabrication, les performances et l’innocuité des produits. Malheureusement, la plupart des tests exigés sont effectués sur des périodes trop courtes (trois à six mois), et sur un nombre trop restreint de personnes (en moyenne 150). Ces tests ne permettent donc pas d’évaluer les risques à long terme. Ceci explique que certains fillers « miracles » qui n’ont fait l’objet d’aucune étude scientifique sérieuse et dont ni les effets, ni les conséquences à moyen ou long terme (plus de 2 ans), n’ont été sérieusement évalués puissent arriver sur la marché français avec un merchandising agressif.

Concernant les produits de comblement, il existe des quantités de produits différents issus de nombreux laboratoires. En 2010, l’AFSSAPS (l’Agence du médicament devenue aujourd’hui ANSM) listait 110 produits sur le marché français et distinguait 3 catégories de produits : les résorbables, les lentement-résorbables et les non résorbables.

Lorsqu’une première injection d’acide hyaluronique a visée d’embellissement a fait très plaisir, la demande logique du patient lorsque le produit s’estompe et de demander qu’une nouvelle injection soit réalisée avec un produit plus permanent.

Il faut savoir que les fillers permanents sont interdits en France dans les indications esthétiques. Les produits permanents /non résorbables sont responsables de la quasi totalité des granulomes dans la littérature médicale. Le plus connus est la silicone, interdite depuis 2001, ensuite, Dermalive dont la distribution a été arrêtée. Tous les produits contenant des composants non-résorbables comme par exemple, de la silicone, de l’acrylamide (Aquamid, Bio-Alcami, Outline), de l’hydrogel acrylique (Dermalife),  du polymétacrylate de Méthyle (Artecoll) du plexiglas et autres posent de vrais problèmes en cas d’effet indésirables car il n’existe pas de traitement évident.

Les produits semi permanents utilisent la réaction inflammatoire qu’ils induisent pour créer du volume (néocollagénèse). Ils induisent donc naturellement un risque de surcorrection : le petit creux sur le nez devient une petite bosse). Les produits à base d’acide polylactique (Sculptra ou Newfill) sont très intéressants en pathologie car ils réduisent le volume de produit nécessaire pour compenser l’impressionnante fonte des volumes graisseux liée au VIH et aux traitements anti-rétroviraux  mais lorsqu’il s’agit d’injecter très précisément un visage pour l’embellir ils ne sont pas du tout assez précis et comme la réaction inflammatoire peut être difficile à maîtriser le risque d’hypercorrection est réelle. De même, Radiesse à base d’hydroxylapatite de calcium (microsphères de calcium dans un gel de glycérine) est bien basé sur un composant naturel des dents et des os, mais présente des caractéristiques inflammatoires induites qui excluent ce produit des indications d’embellissement raffiné.

Le produit de comblement idéal c’est-à-dire permanent, parfaitement neutre (donc d’effet stable à long terme et parfaitement évaluable au moment de l’injection) et ne migrant pas, reste toujours à découvrir. Aussi tentant que cela puisse paraître il ne faut pas utiliser de produit permanent et réserver les produit semi-permanents à la pathologie.

Aujourd’hui ; les professionnels sérieux s’accordent à dire que s’agissant d’injections à visée esthétique, pratiquées sur des patients en bonne santé, l’acide hyaluronique est le produit de comblement qui présente la meilleure balance bénéfice risque. Comme nous l’avons déjà indiqué le Dr Le Louarn utilise exclusivement les acides hyaluroniques fabriqués par les laboratoires Allergan, Galderma ou Merz. Il les a choisis car ils présentent  les garanties de laboratoires pharmaceutiques reconnus, produisant des médicaments – avec toutes contraintes qui s’y attachent (AMM) – et dont les produits sont agréés par la FDA.