Définition et principes : chirurgie d’embellissement
A – Théories et principes de la chirurgie d’embellissement
Comment la chirurgie d’embellissement a évolué ?
Les chirurgies d’embellissement classiques s’intéressent au nez, aux oreilles et au menton.
Les avancées viennent pour le nez de la longue histoire de la chirurgie reconstructrice du nez. Ainsi, la reconstruction du nez est déjà décrite par SUSHRUTA au premier millénaire avant Jésus-Christ et par Gaspare TAGLIACOZZI (Bologne) en 1587. Mais les rhinoplasties vraiment esthétiques commencent à la moitié du XIX° siècle avec Johann Friedrich DIEFFENBACH et deviennent plus courantes avec Jacques JOSEPH à la fin du XIX.
En ce qui concerne les oreilles décollées, l’intervention fut d’emblée à visée esthétique et débute également avec DIEFFENBACH en 1845. Il faut noter que l’otoplastie est la seule intervention à visée esthétique qui est réalisé aujourd’hui dès le plus jeune âge, en raison en raison des moqueries que subissent les enfants affectés.
La chirurgie esthétique du menton, comme élément important de l’harmonie du visage, a été développé par John Marquis CONVERSE en 1950.
Historiquement, la chirurgie à visée esthétique, modifie donc facilement depuis le milieu du XX° siècle, les structures osseuses et cartilagineuses pour corriger le nez, les oreilles et le menton, c’est-à-dire des zones ou l’intervention reste limitée et « sous contrôle » et où le bénéfice esthétique attendu est néanmoins important.
Au même moment, des chirurgies de reconstruction, notamment cranio-faciales et maxillo-faciales apportent une normalisation esthétique à des visages problématiques, au prix de chirurgies plus invasives avec des risques médicaux élevés justifiés par l’enjeu.
Depuis une trentaine d’années des chirurgies esthétiques qui modifient les structures molles (muscles, graisse, peau) permettent d’embellir non plus seulement la structure osseuse (comme dans les chirurgies esthétiques classiques), mais aussi le regard et le sourire : c’est-à-dire l’expression.
De nos jours, le chirurgien peut bien sûr corriger un défaut précis, mais aussi créer une harmonie jamais atteinte grâce à la palette d’actes dont il dispose.
B – La chirurgie d’embellissement point par point
La chirurgie d’embellissement classique
La rhinoplastie
La rhinoplastie esthétique peut avoir différents objectifs :
- Redessiner l’arête, en enlevant une bosse, en adoucissant la ligne de profil ou en la remontant,
- Affiner une pointe de nez trop forte,
- Affiner les ailes du nez (les narines),
- Diminuer ou agrandir un nez disproportionné par rapport à l’ensemble du visage,
- Corriger la descente de la pointe du nez due à l’âge,
- Corriger des irrégularités de surface qu’elles soient congénitales, apparues avec le vieillissement ou dues à une ou plusieurs interventions précédentes
Le but est d’obtenir une harmonisation du visage en modifiant un ou plusieurs aspects qui déplaisent esthétiquement au patient, tout en conservant un aspect naturel et crédible par rapport à sa morphologie.
Comme une chirurgie esthétique du nez peut vraiment modifier l’harmonie d’un visage, elle est plus indiquée lorsque le changement envisagé est net, chez des personnes jeunes que chez des personnes très installées dans la vie. En effet, pour ces dernières, le changement d’apparence peut s’avérer difficile à gérer socialement.
La rhinoplastie se pratique le plus souvent, sous anesthésie générale, avec une nuit d’hospitalisation.
Lorsqu’une rhinoplastie est effectuée dans le cadre d’un projet plus général d’embellissement, elle est si nécessaire, associé avec un action sur le menton. On parle alors de « profiloplastie ».
Alternative thérapeutique
De nos jours, lorsqu’il s’agit d’adoucir légèrement une arête, de relever la pointe du nez pour le rajeunir ou de dissimuler une petite irrégularité et que le volume du nez n’est pas déjà excessif, il est possible de proposer des injections d’acide hyaluronique pour dissimuler les imperfections (rhinoplastie médicale d’addition).
Certaines distorsions de l’arête nasale dues à la contraction musculaire se corrigent sans chirurgie avec des injections de toxine botulique.
Néanmoins, il faut savoir que la rhinoplastie médicale n’est pas pérenne et nécessite d’être renouvelée régulièrement
L’Otoplastie
La chirurgie esthétique des oreilles consiste le plus souvent à corriger des oreilles décollées mais bien d’autres aspects inesthétiques peuvent être corrigés : il peut s’agir de diminuer leur taille, de les symétriser ou d’en corriger des lobes trop grands ou distendus avec l’âge et/ou le port de boucles d’oreilles trop lourdes…
L’intervention se déroule pour les enfants sous anesthésie générale, avec une nuit d’hospitalisation et peut être réalisée avec une anesthésie plus légère et en ambulatoire, pour les adultes.
La Génioplastie
La chirurgie esthétique du menton peut consister à diminuer un volume osseux trop important ou asymétrique, ou au contraire, à avancer un menton trop petit ou trop fuyant en ajoutant un implant ou de la graisse,
Dans la plupart des cas, seules des incisions intra buccales seront pratiquées et le chirurgien réalisera l’ensemble de l’intervention par la bouche.
Lorsqu’il y a un petit double menton et pas d’excès de peau, une petite liposuccion du double menton améliorera grandement le profil.
Il peut arriver que le problème esthétique soit en fait la conséquence d’une anomalie de l’articulé dentaire, qui projette ou recule trop le menton. Dans ce cas le Dr Le Louarn vous adressera à un chirurgien maxillo-facial pour mieux évaluer la situation. La décision chirurgicale se prend alors après avoir consulté les 2 spécialistes.
Alternative thérapeutique
Sans pratiquer de chirurgie, des injections d’acide hyaluronique permettent d’augmenter légèrement le menton sans chirurgie (génioplastie médicale) Néanmoins, il faut savoir que la génioplastie médicale n’est pas pérenne et nécessite d’être renouvelée régulièrement
La chirurgie d’embellissement avancée
Le Mask lift
Il s’agit d’une technique de lifting inventée dans les années 80 par le Docteur Paul TESSIER. Cette technique a représenté une véritable révolution dans la chirurgie du visage. Elle a permis d’obtenir des résultats inaccessibles jusqu’alors et de plus ces résultats étaient stables.
Malgré son nom, le Mask-Lift vise plus à embellir le visage qu’à le rajeunir. Cette chirurgie agrandit le front, remonte les sourcils, fait des yeux plus en amande et rehausse les pommettes. Ainsi, l’intervention éclaire le regard d’un visage triste, harmonise un visage trop allongé et féminise un visage jugé trop masculin. La cicatrice est situé dans les cheveux et a une forme « en diadème » (voie bicoronale).
Cette technique est indiquée lorsque la patiente (le patient) se regarde devant la classe en remontant ses sourcils avec les doigts pour exprimer l’effet recherché.
Le mask lift se pratique sous anesthésie générale, avec une nuit d’hospitalisation.
Comme il modifie vraiment les traits, le Mask Lift est plus indiqué chez des personnes jeunes que chez des personnes très installées dans la vie. En effet, pour ces dernières, le changement d’apparence peut s’avérer difficile à gérer socialement.
Le mask lift peut être associé à toutes les autres actions d’embellissement du visage (nez, menton, lèvres…).
La Canthopexie Externe permet d’obtenir des yeux « plus en amande »
La canthopexie externe repositionne chirurgicalement l’angle externe de l’œil de façon à créer des yeux en amande. Cette chirurgie peut se pratiquer isolément ou au cours d’une intervention plus globale de rajeunissement ou d’embelissement.
La technique classique de canthopexie externe consiste à fixer le tendon du canthus au périoste (enveloppe fibreuse de l’os orbitaire externe). Le problème est qu’avec la répétition naturelle du clignement de l’œil qui tire fortement sur le canthus, la fixation est fragilisée avec le temps.
Les chirurgiens formés aux techniques de reconstruction orbitaire préfèrent donc utiliser une technique de canthopexie plus compliquée à réaliser mais plus stable dans le temps. : une fixation est réalisée entre le cartilage externe du tarse (extrême bord de la paupière inférieure) et un point de l’os orbital externe situé au dessus et en arrière. Cette technique utilise donc comme en reconstruction un passage au travers de l’os (fixation trans-osseuse).
Alternative thérapeutique
Deux méthodes peuvent être utilisées ensemble ou séparément pour créer des yeux plus en amande : les injections de toxine botulique et les injections d’acide hyaluronique. Il faut cependant savoir que ces injections ne sont pas pérennes et devront être régulièrement renouvelées
La lipostructure du visage
Le lipofilling ou la lipostructure du visage consiste à corriger grâce à l’addition de graisse, les visages émaciés naturellement ou avec l’âge. De la graisse de réserve prélevée sur le corps est réinjectée dans le visage.
En raison de la résorption graisseuse inévitable et aléatoire, le résultat peut s’avérer insuffisant ou même irrégulier. Une ré-intervention peut donc s’avérer nécessaire pour combler ou symétriser d’avantage.
Lorsque l’intervention est réalisée spécifiquement pour traiter des yeux creux, on parle de blépharoplastie d’addition.
L’avantage du lipofilling est de traiter durablement la squelletisation avec une technique chirurgicale qui reste légère. L’inconvénient est la stabilité dans le temps du résultat car la graisse injectée varie inévitablement de volume avec les variations de poids ultérieures (en cas de prise de poids notable, le visage risque donc de présenter une sur-correction /aspect bouffi). Le Dr Le Louarn ne préconise donc pas cette technique en dehors du cas des visages très creux.
L’alternative non chirurgicale à la lipostructure est l’injection d’acide hyaluronique. Les résultats esthétiques sont comparables, mais la technique nécessite des séances d’entretien tous les ans.
Le Lifting malaire concentrique
Le lifting malaire concentrique, encore appelé CML (Concentric Malar Lift en anglais) est une technique de rajeunissement centro-facial inventée par le Dr Le Louarn et publiée en 2005 . Cette intervention a d’abord été conçue pour permettre une action globale et harmonieuse sur le vieillissement du centre du visage, avec pour unique rançon cicatricielle le même discret tracé sous-ciliaire que lors d’une intervention classique de paupières inférieures
Comme cette intervention a été mise au point pour une remise en place effective de l’ensemble des tissus du centre du visage dans leur emplacement d’origine chez le sujet âgé, elle permet de remonter beaucoup mieux les tissus et de retirer beaucoup plus de peau de paupière inférieure qu’une intervention classique. L’intervention est donc utilisé avec succès chez les patients jeunes pour embellir un regard triste et descendu (« droopy eyes » en anglais).
Chez un patient jeune n’ayant jamais eu d’intervention de paupière inférieure, mais présentant congénitalement une descente de la paupière et du coin de l’œil (œil triste), la remontée sous périostée des parties molles de la pommettes amène toujours un excès de peau important qui sera retirée. Ceci traduit la bonne remontée de la région malaire indispensable à un regard plus gai.
Les lèvres lift, VY, la plastie de diminution et « Joconde Smile » (DAO)
Portrait de Lady Hamilton en Circée, détail – Georges Romnay, 1782 – Tate Gallery, Londres
• Le lift de lèvre permet de diminuer la distance entre le nez et la bouche lorsque celle-ci est trop grande et cache le sourire. Cet effet est obtenu au moyen d’une cicatrice dissimulée sous le nez.
• Le VY lèvres permet d’augmenter les lèvres (supérieure et/ou inférieure) au moyen d’une cicatrice dans la bouche, non visible.
• La plastie de diminution des lèvres est réalisée lorsque le ou la patiente se plaint d’avoir les lèvres trop épaisses ou une hauteur de la lèvre trop grande.
• Le Joconde smile consiste à relever chirurgicalement les coins de la bouche en sectionnant le DAO. Cette chirurgie s’effectue en passant pas l’intérieur de la bouche.
Toutes ces chirurgies de lèvres se réalisent isolément ou se conjuguent sous neurolept-analgésie, en ambulatoire.
Vous trouverez des information complémentaires sur ces techniques dans les fiches « lifting de lèvres » et « plasties de la bouche et des lèvres »
Le programme opératoire
Toutes les actions décrites plus haut peuvent participer à un embellissement du visage. Lorsqu’on envisage un embellissement global (sur plusieurs zones en même temps), il y a donc tellement d’actions possibles et de paramètres à prendre en compte que la consultation requiert une collaboration active entre le chirurgien et le patient candidat à l’intervention.
Le but ultime de la chirurgie d’embellissement, n’est pas de faire du patient, la créature du chirurgien, mais de lui permettre de devenir autant que possible ce qu’il a rêvé d’être, ou mieux encore, de faire correspondre son « être » et son « paraître ».
Il faut aussi idéalement que le résultat soit harmonieux. Quelquefois un petit acte limité va suffire à recréer l’harmonie d’un visage, dans d’autres cas une intervention longue et complexe devra être envisagée pour y parvenir.
Dans beaucoup de cas, la beauté restant subjective, de multiples possibilités techniques seront envisageables pour réharmoniser un visage donné, mais avec des effets différents. Il faudra donc surtout comprendre les goûts et les désirs du patient pour lui créer un visage à sa mesure. Encore une fois la chirurgie est un art, mais le chirurgien ne doit pas être un artiste qui imposerait ses goûts à ses patients. C’est eux qui auront à assumer le nouveau visage. C’est donc à eux qu’il doit plaire.
En pratique, le chirurgien détaille avec le patient (ou la patiente) les points qu’il/qu’elle souhaite améliorer. Une réponse technique est apportée sur chacun de ses points. Une analyse globale sur photo actuelle du patient permet ensuite de vérifier avec lui ou elle, la cohérence des modifications demandées et leur faisabilité. Au cours de cette analyse, le chirurgien peut proposer d’autres actions, s’il pense que le résultat voulu ne sera pas obtenu avec les modifications demandées, mais il n’hésitera pas à en déconseiller d’autres comme non harmonieuses.
Il sera ensuite demandé au patient (à la patiente), de réfléchir et de revenir pour une autre consultation afin de fixer un programme opératoire précis.
En cas de doute, il ne faut jamais hésiter à revenir en consultation pour discuter du programme envisagé. Il n’y a jamais d’urgence à programmer une intervention d’embellissement.
L’expérience montre que si la transformation envisagée par le patient est très importante, elle a de meilleure chance de succès chez des patients jeunes ou dont le groupe social va encore évoluer. Les transformations radicales sont beaucoup plus compliquées à faire accepter lorsque l’entourage est un cercle fermé et établi depuis longtemps. Le plus facile est par exemple, de faire une intervention entre les études et l’entrée dans le monde du travail, ou avant un déménagement dans une autre région ou un autre pays. Les personnes qui n’ont pas connu le patient avant ne seront évidemment pas désarçonnées par un changement d’aspect.
Une fois le programme idéal fixé, il faudra le faire valider par l’anesthésiste. Celui-ci sera d’autant plus regardant, si l’intervention envisagée est longue et complexe. Il n’hésitera pas à demander des examens complémentaires.
Si l’anesthésiste récuse le programme prévu comme étant trop lourd, son avis et incontournable. Il y aura seulement deux possibilités. Annuler l’intervention et attendre d’être plus en forme ou, si c’est techniquement réalisable, la segmenter en actes séparés. Par exemple : réaliser d’abord le nez et les oreilles décollées, et dans un deuxième temps, le lifting malaire concentrique et le lifting de lèvre…
C – Mise en garde
Aucune chirurgie esthétique ne traite les dissymétries et les déséquilibres préexistants sans action spécifique et programmées sur ceux-ci. Cependant, comme après toute intervention à visée esthétique, il est habituel que le patient se regarde et s’analyse plus, et comme les disgrâces qu’il jugeait prioritaires ont été traitées, il arrive que certains patients deviennent alors très gênés par des petits défauts préexistants qu’ils jugeaient insignifiants avant l’intervention. Il peut donc être utile de discuter d’éventuelles corrections d’asymétrie ou de déséquilibre jugé minimes en pré opératoire.