Définition et principes : chirurgie esthétique des yeux

A – Theories et principes de la chirurgie esthetique des yeux et du regard

Comment la chirurgie esthétique des yeux et du regard a évolué

Les premières blépharoplasties agissent sur l’excès de peau.

La chirurgie des paupières à visée reconstructrice est déjà à l’ordre du jour au XVIIIème siècle avant JC comme le montre le code légal de Hammurabi 1792-1750 avant JC, roi de Babylone exposé au Louvre. Cette stèle en basalte, emblème de la civilisation mésopotamienne, et recueil juridique le plus complet de l’Antiquité prévoit entre autres, les récompenses en cas de succès et les pénalités en cas d’insuccès pour les interventions de l’œil. En résumé, si le résultat était bon, les honoraires du chirurgien étaient énormes, suffisant pour la reconstruction d’une maison mais, en cas d’échec, la carrière du chirurgien s’arrêtait brusquement.

Les prémices de la chirurgie des paupières à visée esthétique remonteraient eux, au Xème siècle après JC. Avicenne Ibn Sina, philosophe et médecin arabe (980-1037) aurait décrit une résection de l’excès de peau des paupières. Bien sûr, en raison des limitations de l’asepsie et de l’anesthésie,  comme pour l’ensemble de la chirurgie esthétique, ce n’est qu’au XXème siècle que la chirurgie des paupières à visée esthétique peut être proposée avec succès.

Le traitement des poches sous les yeux remonte aux années trente

Les premières blépharoplasties avec résection de l’excès de graisse (action sur les poches) sont défendues par J Bourguet en 1929 (La chirurgie esthétique de l’oeil et des paupières) qui est aussi le premier à décrire la voie d’abord trans-conjonctivale pour retirer les poches sous les yeux : la cicatrice est situé à l’intérieur de la paupière inférieure, sur la muqueuse. Cette voie d’abord est toujours utilisée actuellement pour retirer l’excès graisseux des paupières inférieures, lorsqu’il n’y a pas d’excès de peau
Paul Tessier, au cours des années 60 développe des techniques de reconstruction orbitaire qui utilisent la canthopexie externe.  Celle-ci est ensuite proposée en esthétique pour remonter le coin externe de l’œil de façon à lui donner une forme plus en amande.

A partir des années 2000, le lipofilling des paupières permet de dissimuler les creux et les sillons pour ajouter ou enlever de la graisse là où c’est nécessaire

Le « lipofilling des paupières » décrit par Coleman, encore appelé  « blépharoplastie d’addition » ou « lipostructure des paupières » est mis en avant à partir de 2001 et permet des dissimuler sous une couche de graisse les marques du vieillissement péri orbitaire. Cette technique présente l’avantage de diminuer les creux et les sillons avec une technique légère pour le patient et simple à réaliser pour le chirurgien. L’inconvénient est que le résultat peut être asymétrique ou irrégulier en raison de la résorption graisseuse qui reste aléatoire, ce qui peu nécessiter des retouches.
Se pose aussi le problème de la stabilité dans le temps du résultat car le volume de graisse injectée pourra varier en cas de variation de poids du patient.  Si la prise de poids est très importante, les yeux risquent de présenter un aspect bouffi.

Depuis 2005 des techniques plus évoluées permettent de remplacer le camouflage des creux (lipofilling) par une chirurgie stable de remise en place des volumes à leurs emplacements initiaux. On peut désormais sans cicatrices supplémentaires agir sur la ride du lion, la forme des yeux, le creux des cernes, les poches malaires et même agrandir les yeux

Enfin, il faut savoir que certains chirurgiens prônent l’utilisation de bistouri laser CO2 pour réaliser les chirurgies de paupières. Le Dr Le Louarn ne préconise pas ce matériel car il n’a pas pu être démontré scientifiquement qu’il apportait un avantage esthétique par rapport au résultat, alors que bistouri laser CO2 peut dans certains cas entrainer une cicatrisation plus lente. Le choix du bistouri reste donc une affaire de préférence de chirurgien, étant entendu que l’ « on fait bien ce que l’on fait souvent » et qu’il est donc préférable de laisser au chirurgien, le choix de la technique et du matériel.

B – La chirurgie esthetique des yeux point par point

La blépharoplastie classique = chirurgie de paupières standard

Au fil des ans, la peau des paupières inférieures et supérieures devient  excédentaire ; des excès graisseux forment des poches sous les yeux et une casquette de peau distendue se forme en paupières supérieures. Les femmes ont un motif pratique de vouloir recourir à la chirurgie pour corriger cet aspect disgracieux : l’excès de peau gêne le maquillage, mais l’aspect lourd et tombant des paupières supérieures est pénalisant  pour tous car il donne l’air fatigué. En paupières inférieures, l’aspect « poché » est encore plus mal vécu par les patients car socialement les poches sont associées inconsciemment au qualificatif de « pochtronne » ou « pochard » éminemment disqualifiant.
En paupières supérieures, la blépharoplastie classique consiste à retirer l’excès de peau et s’il y a lieu de graisse au moyen d’une incision placée au niveau du pli naturel de l’œil de façon à rendre la cicatrice indétectable. En paupière inférieure, lorsqu’il n’y a pas d’excès de peau mais seulement de la graisse, on pourra placer la cicatrice en dehors de toute zone visible, à l’intérieur de la paupière inférieure (voie d’abord transconjonctivale). Par contre, s’il y a de la peau excédentaire à retirer (avec ou sans poches à retirer), la cicatrice sera placée à l’extérieur juste sous les cils de façon à être dissimulée par eux.

Cette chirurgie standard permet d’obtenir avec une intervention simple et légère une bonne amélioration sur le vieillissement du regard. Cependant on peut lui reprocher dans certains cas de produire un aspect d’œil opéré puisqu’une partie des signes du vieillissement du regard n’est pas traitée, notamment le creux des cernes : l’œil est plus lisse mais souvent plus creux et quelquefois aussi plus rond,.
Comme il est possible en utilisant des techniques plus récentes et plus sophistiquées, et sans cicatrice supplémentaire d’agir d’une manière plus efficace sur le vieillissement (ride du lion, forme de l’œil, creux des cernes…), il est important que le patient fasse un choix réfléchi en connaissant les alternatives thérapeutiques, et surtout en ayant compris les limites de la blépharoplastie classique.
Si la patient ne se sent pas en état de subir des suites potentiellement plus longues et pénibles, il est préférable de recourir à une blépharoplastie classique mais le résultat attendu doit être modéré car par exemple, les chirurgies de paupières inférieures trop ambitieuses présentent l’inconvénient de pouvoir créer des ectropions (éversion du bord libre de la paupière dont le bord très séparé de la cornée expose largement la conjonctive à l’action de l’air).

Outre qu’il est fort disgracieux, l’ectropion est une complication très invalidante car il en résulte généralement des irritations chroniques de l’œil et des conjonctivites à répétition. La correction chirurgicale vise à réappliquer la paupière contre la cornée. Dans les cas les plus simples, une greffe de peau sous ciliaire sera réalisée.  Lorsqu’il est nécessaire de remonter beaucoup de tissus concentriquement vers la paupière inférieure, la technique du lifting malaire concentrique est tout à fait indiquée.

C – La canthopexie externe « lift »  le coin des yeux et permet ainsi d’obtenir des yeux « plus en amande »

Avec le temps, la partie externe de l’œil se ferme, l’œil prend un aspect plus petit et plus rond. Logiquement, depuis la nuit des temps beaucoup de femmes cherchent à travers le maquillage, à donner à leurs yeux une forme plus en amande. Aujourd’hui, on peut aussi remonter le coin des yeux médicalement et transitoirement (2/3 mois) avec des injections de toxine botulique ou d’acide hyaluronique ou de façon plus stable par la chirurgie.

Les injections à visée esthétique sont l’alternative thérapeutique à la canthopexie. Deux méthodes peuvent être utilisées ensemble ou séparément : les injections de toxine botulique et les injections d’acide hyaluronique.

Lorsque de la toxine botulique est injectée au niveau du muscle orbiculaire tarsal supérieure (en pratique sur la paupière supérieure dans le coin externe prés des cils), la partie du muscle orbiculaire tirant le coin de l’œil vers le bas est affaibli. Ceci entraine mécaniquement une modification de la balance musculaire en faveur du muscle releveur de la paupière supérieure. Ce point d’injection, créé par le Dr Le Louarn, étant spécifique il est recommandé de s’adresser à un injecteur expérimenté et habitué.

Lorsque de l’acide hyaluronique est injecté au niveau du canthus externe dans le prolongement des paupières supérieures et inférieures, il modifie la ligne de fermeture externe de l’œil et donne l’impression d’un œil allongé en externe. Cette technique mise au point plus récemment par le Dr Le Louarn doit absolument être réalisée par un injecteur formé à la technique afin d’éviter une fermeture du coin de l’œil à la place de son ouverture, si l’injection est mal positionnée.

Chirurgicalement, que les coins extérieurs des yeux soient héréditairement trop bas situés,  qu’ils se soient abaissés avec l’âge, ou suite à une intervention précédente de paupières inférieures, ou qu’il soit nécessaire de symétriser leurs positions, il est possible de réaliser une canthopexie externe pour repositionner de façon plus stable l’angle externe de l’œil. Cette chirurgie peut se pratiquer isolément ou au cours d’une intervention plus globale de rajeunissement des paupières.

La technique classique de canthopexie externe consiste à fixer le tendon du canthus au périoste (enveloppe fibreuse de l’os orbitaire externe). Le problème est qu’avec la répétition naturelle du clignement de l’œil qui tire fortement sur le canthus, la fixation est fragilisée avec le temps.

Les chirurgiens formés aux techniques de reconstruction orbitaire préfèrent donc utiliser une technique de canthopexie plus compliquée à réaliser mais plus stable dans le temps. : une fixation est réalisée entre le cartilage externe du tarse (extrême bord de la paupière inférieure) et un point de l’os orbital externe situé au dessus et en arrière. Cette technique utilise donc comme en reconstruction un passage au travers de l’os (fixation trans-osseuse).

Même avec la technique la plus évoluée, une canthopexie bilatérale est réalisée en 30 à 45 minutes et se pratique donc sous neurolept-analgésie en externe lorsqu’elle est réalisée seule ou au décours d’une intervention de paupière. La cicatrice est située dans le pli palpébral externe

La lipostructure ou blépharoplastie d’addition est le traitement de l’œil creux

Le « lipofilling des paupières » décrit par Coleman, encore appelé  « blépharoplastie d’addition » ou « lipostructure des paupières » permet de dissimuler grâce à l’addition de graisse, les marques du vieillissement péri-orbitaire (contour de l’œil).

Cette chirurgie est tout à fait indiquée si les yeux sont « creux » de naissance ou « squelettisés » par des interventions précédentes trop agressives : le chirurgien a retiré trop de graisse et l’œil s’est enfoncé dans son orbite.

L’alternative non chirurgicale de la lipostructure est l’injection d’acide hyaluronique. Cette procédure médicale est beaucoup plus simple à réaliser et s’effectue au cabinet mais elle nécessite des retouches d’entretien en raison de la résorption naturelle de l’acide hyaluronique. Mais souvent, autour de l’oeil, l’acide hyaluronique est stable plusieurs années. Il faut savoir qu’en raison de la localisation périorbitaire et de la précision requise, il est préférable d’utiliser un acide hyaluronique dont on connaît exactement l’effet proportionnel (le volume additionnel visible sur le patient correspond à la quantité de produit qui a été injecté) plutôt que des produits de comblement dits « volumateurs » qui créent au fil du temps du volume supplémentaire en se chargeant en eau ou avec l’inflammation qu’ils induisent.

La lipostructure permet une action plus définitive que l’acide hyaluronique injectable au cabinet, mais avec une intervention qui s’effectue en clinique. Une petite liposuccion est effectuée sur les cuisses ou l’abdomen pour prélever de la graisse et celle-ci est réinjectée dans le contour orbitaire. Il faut savoir que le résultat peut être insuffisant ou irrégulier en raison de la résorption graisseuse postopératoire qui est inévitable et aléatoire. Une deuxième intervention peut s’avérer nécessaire pour combler ou symétriser d’avantage.

L’avantage majeur de la lipostructure des paupières ou blépharoplastie d’addition est de diminuer les creux et les sillons du contour de l’œil avec une technique légère pour le patient et simple à réaliser pour le chirurgien.

L’inconvénient est la stabilité dans le temps du résultat car la graisse injectée varie naturellement en volume avec les variations de poids du patient. En cas de prise de poids très importante, les yeux risquent de présenter un aspect bouffi. C’est pourquoi en dehors des yeux creux ou squelettisés, le Dr Le Louarn ne préconise pas cette technique et recommande plutôt de s’en tenir à des injections associées éventuellement à une blépharoplastie classique si le patient ne se sent pas en état de supporter les suites d’une chirurgie plus sophistiquée.

Dans le cas des yeux squelettisés, il n’y a pas de tissus excédentaires autour de ceux ci qui permettraient de combler le manque par des transpositions graisseuses et seule la lipostructure est adaptée.

Le lipofilling des paupières est réalisée en 1h00 environ et se pratique donc sous neurolept-analgésie en externe lorsqu’il est réalisé isolément.

Le lifting malaire concentrique permet un rajeunissement harmonieux des paupières inférieures et du centre du visage

Le Lifting Malaire Concentrique est une technique de rajeunissement facial publiée par le Dr Le Louarn en 2005. Il permet de restaurer harmonieusement les structures initiales du centre du visage (paupières inférieures et tiers moyen de la face), ce qui entraîne un rajeunissement harmonieux de cette région, avec pour unique rançon cicatricielle le même discret tracé sous-ciliaire que lors d’une intervention classique de paupières inférieures. Grâce à cette cicatrice siégeant au ras des cils des paupières inférieures, il agit sur les paupières inférieures, le creusement de l’œil, les cernes, les pommettes et le début du sillon nasogénien

Explication anatomique

Les contractions répétées des yeux (clignement, froncement) et, plus spécifiquement celles d’un segment spécifique de la portion malaire du muscle orbiculaire, provoquent avec le temps une chasse graisseuse de la graisse profonde du contour orbitaire vers la surface. Il se forme ainsi un sillon en demi-cercle sous l’œil : le creux des cernes et deux volumes de part et d’autre de celui-ci : les poches palpébrales au-dessus et les poches malaires en dessous.

La technique opératoire

En pratique, le lifting malaire concentrique agit en remontant concentriquement à leurs emplacements initiaux les volumes du contour orbitaire. Il faut noter que contrairement aux liftings malaires « verticaux » il ne les remonte pas vers les tempes d’où ils ne viennent pas.

Animation du lifting malaire concentrique

Comme on peut le voir sur cette animation, l’ascension globale et concentrique des tissus conduit au final à retirer beaucoup plus de peau de paupières inférieures (1 à 2 centimètres) que lors d’une chirurgie de paupière inférieure classique (1 à 2 millimètres), ce qui augmente bien sûr beaucoup l’effet de rajeunissement. 
 L’un des buts de cette chirurgie est d’estomper toutes les ombres du tiers moyen du visage en ne conservant que le très discret sillon sous-palpébral, comme le font les femmes intuitivement lorsqu’elles se maquillent (ajoutant de l’ombre sous les yeux et estompant le reste des creux).

Pour résumer

Le lifting Malaire Concentrique a pour objectif une action globale sur le vieillissement du centre du visage. Il agit en passant par l’incision classique sous ciliaire de paupière inférieure et permet :

Comme dans une blépharoplastie inférieure standard :
•    de retirer l’excès de peau,
•    et de corriger l’excès de graisse situé dans les poches palpébrales.

Mais le Lifting Malaire Concentrique permet aussi en plus:
•    une remontée de la ligne infra-palpébrale sous les yeux (ce discret sillon placé chez un sujet jeune juste sous les cils peut même être recréé, si on le désire) pour obtenir un aspect rajeuni tout en respectant l’anatomie naturelle de la zone orbitaire,
•    un traitement efficace sur le creusement des yeux avec l’âge et particulièrement les cernes,
•    une action  efficace sur les poches malaires (grâce à une légère remontée des pommettes),
•    une action sur le début du sillon naso-génien

En chirurgie du rajeunissement, le lifting malaire concentrique sera envisagé lorsqu’une amélioration nette, globale et plus stable sur le vieillissement du tiers moyen du visage est souhaitée. Cependant cette amélioration s’obtient au prix d’une intervention plus complexe et plus longue avec des suites plus conséquentes en termes de gonflement, bleus, larmoiements …

En reconstruction et dans le traitement de l’ectropion, le lifting malaire concentrique peut être utilisé pour corriger l’effet d’une technique classique qui aurait été trop ambitieuse dans le retrait de peau : la remontée globale concentrique des tissus orbitaires permettant ici de libérer de la peau devenue très nécessaire.

Enfin le Lifting malaire concentrique peut être proposé à des patients jeunes dont le regard est naturellement tirés vers le bas (Droopy Eyes en anglais).

Le lifting malaire concentrique peut s’effectuer :
•    Sans hospitalisation (neurolept analgésie et quelques heures de clinique), isolément ou associé à une chirurgie des paupières supérieures
•    Avec une hospitalisation, en même temps qu’un rajeunissement chirurgical plus étendu comme un lifting cervico-facial

En conclusion

Une chirurgie esthétique des paupières et du regard doit être adaptée à la forme et l’expression de celui-ci mais aussi à l’effet souhaité par le patient. Certains souhaitent « un simple effet de rafraichissement» tandis que d’autres recherchent l’efficacité maximale. En consultation, le Dr Le Louarn va donc détailler avec chaque patient, point par point, quelles actions sont envisageables et pour quels résultats escomptables.

Il est tout à fait possible et souhaitable de nos jours de réaliser des chirurgies esthétique des yeux « à la carte », mais il ne faudra pas oublier que :

– Sur les patients assez marqués,  la blépharoplastie classique pratiquée seule, alors que le vieillissement du centre du visage n’est pas traité, peut produire un résultat décevant. Notamment, car il persistera des cernes marqués et des poches malaires.

– Sur certains visages émaciés, il est contre-indiqué de procéder à une chirurgie de paupières standard et un lipofilling est requis pour obtenir une stabilité de résultat

– Le lipofilling est contre indiqué lorsque les patients ont dans le passé eu des variations de poids importantes ou lorsqu’ils souffrent de troubles alimentaires majeurs

D – Mise en garde et alternatives thérapeutiques

La blépharoplastie, le lipofilling des paupières et le lifting malaire concentrique ne traitent pas les dissymétries préexistantes (ptosis, coins des yeux …) sans actions spécifiques et programmées sur celles-ci. Cependant comme après toute intervention à visée esthétique, il est habituel que le patient se regarde et s’analyse plus, et puisque les disgrâces qu’il jugeait prioritaires ont été traitées, il arrive que certains patients deviennent alors très gênés par une dissymétrie préexistante qu’ils jugeaient insignifiante avant l’intervention. Il peut donc être utile de discuter d’éventuelles corrections d’asymétrie en pré opératoire.

Quelque soit la technique chirurgicale, utilisée on pourra encore en accentuer le résultat et la pérennité en y associant :
– des injections de toxine botulique ou d’acide hyaluronique pour limiter dans les suites, le vieillissement induit par les expressions …

Tant qu’il n’y a pas trop d’excès de peau, les interventions chirurgicales visant à lutter contre le vieillissement des paupières et du regard peuvent être retardées par l’utilisation de produits de comblement/fillers et de toxine botulique.

Au début du vieillissement, l’acide hyaluronique permet de dissimuler des cernes débutants tandis que la toxine botulique permet de lisser la patte d’oie, défroisser le dessous de l’oeil et souvent en remontant légèrement les sourcils , de diminuer mécaniquement la visibilité de la ptose de la paupière supérieure. Mais lorsque le centre du visage est trop marqué, seule une chirurgie peut être proposée car des injections donneraient un aspect peu esthétique au regard : yeux trop lourds suite à des injections de comblement abusives, ou sourcils en « Méphisto » pour dissimuler une ptose sourcilière trop prononcée.